Baltimore, justo debajo de la superficie

Baltimore es una ciudad indescriptible, aunque no lo sabrías por todos los reporteros nacionales que giran y tratan de describir cientos de tristes hilos. Viví la mayor parte de mi vida en Baltimore después de mudarme aquí desde Michigan cuando tenía cuatro años, y 35 años después, todavía no puedo agregar palabras apropiadas al Atlas de las Excentricidades.

No pretendo ser un experto en la ciudad. De hecho, siempre trato de explicar las diferentes formas en que no lo soy. Primero, vivo fuera de los límites de la ciudad. Y aunque pasé unos años produciendo un podcast sobre su historia, esa historia era nueva para mí en ese momento y ahora está evolucionando, tanto que algunos de nuestros episodios podrían usar actualizaciones, registros y cambios.

Es el tipo de ciudad que elude la narrativa. Es lo que escuchaste. No es algo que escuchaste. Si pasaste tiempo aquí, realmente viste lo que viste. Tus ojos también te engañaron.

Baltimore es una ilusión óptica. Baltimore es el lugar más táctil y concreto que jamás hayas visto.

Por difícil que sea, de vez en cuando alguien podrá captar su esencia perfectamente. Por lo general, esto no se logra escribiendo. Esto generalmente ocurre en cuestión de segundos, con grabaciones de teléfonos celulares sincronizadas al azar o con una foto que se tomó de pasada.

A veces el momento solo está en tu cabeza. Una vez vi a un hombre parado en medio de una calle, apuntando con pistolas a los neumáticos de los autos que pasaban. Una mujer policía se acercó a ella y rugió juguetonamente hacia un megáfono que estaba conectado a su crucero: «Bastante juguetón en el Calle! «

Se detuvo de inmediato, pero no creo que fuera el volumen de su voz. En ese segundo, sintió que estaba respondiendo a su tono, firme y no burlón, severo, pero preocupado, reprobador y ligeramente divertido.

Es posible para mí proyectar. Tu tono es lo que Yo recuerda más. No escucho que la policía de la ciudad los use muy a menudo.

Eso fue al menos hace diez años. Todavía los escucho a veces. Y me río de lo profundo que fue un evento: un hombre que no hizo daño a nadie, se perdió en sus propios pensamientos, y una mujer policía que decidió sublimar el poder que podía ejercer para castigarlo.

En otra ocasión, escuché a un hombre negro mayor borrando una línea de estrellas y rayas mientras conducía por el estacionamiento de un centro comercial el 4 de julio.

«… Byyyyyy el amanecer temprano».

Eso fue hace al menos quince años. Todavía lo escucho a veces. Y me río para mí mismo de lo balsámico que fue un evento, eso fue: un hombre negro que rezuma suficiente patriotismo para una sola línea del himno. Este himno fue, por supuesto, escrito en esta misma ciudad. Al momento de escribir, esta ciudad tenía más residentes negros libres que cualquier otra a principios de América. Y Francis Scott Key todavía pensó que sería aconsejable caracterizar esta ciudad como un lugar donde «ningún refugio puede salvar a los hombres y esclavos contratados».

Sin embargo, tenía razón. El todavía tiene razón.

Cada risita que me queda sobre un recuerdo en Baltimore me lleva directamente a una sobria madriguera de conejos. Mucho de lo que experimentamos aquí es feliz. Y gran parte de esta diversión oculta algo sistémico y extraño.

No lo había pensado por un tiempo. Usted no Esta dinámica está tan estrechamente entretejida con el tejido de Baltimore que es las cosas Está olvidado y por lo tanto inconsciente. Te lo pones. Te lleva

Mi último recuerdo llegó anoche cuando apareció en mi feed de Twitter.

Solté una risita cuando lo repetí, luego tuiteé: «Ni siquiera podemos enseñarte cómo … ¿día de trabajo? ¿Prosaico? ¿Secular? ¿Discreto? Una vista como esta está aquí».

Es cierto que algo así es común en Baltimore: la contra-dimensión absurda alojada en uno de los estados más antiguos de América.

Local Amigos y Extraños y yo se divirtió con este video en las redes sociales. Hablamos sobre lo familiar que se sentía, cómo sin esfuerzo destila lo que no se puede describir. Un crucero policial de la ciudad con un joven negro en el capó.

Un crucero policial de la ciudad.

Con un joven negro en el capó.

No tardó mucho. Nunca lleva mucho tiempo.

«Es extraño porque define el estado policial. Pero con bolsas de amistad y relación genuinas. Habrá un momento como este y la próxima semana arruinarán tu vida. O terminarán». Tuiteé

En el clip, estos oficiales están involucrados en la broma. Así está el hermano en el auto. Están involucrados en una simbiosis ridícula. Tienes un breve entendimiento. Pero no hay una verdadera camaradería aquí. No puede haber mientras nuestra fuerza actual sea corrupta.

«Según la mayoría de los informes, Freddie Gray era este tipo de tonto del vecindario que era muy conocido por el policía que lo perseguía y arrastraba». Tuiteé

Hay varios podcasts y grabaciones de hombres negros asesinados en Baltimore, en los que sus interacciones «amistosas» con la policía de la ciudad están bien documentadas. Los oficiales de patrulla y los residentes que viven de acuerdo con su ritmo siempre se han sincronizado. Esto se aplica a todos los barrios pobres, en su mayoría negros, aunque no puedo hablar de los matices que son especiales para el reloj en otras ciudades.

En Baltimore, hacen una broma cáustica, con un lado haciendo amenazas ociosas y el otro respondiendo con una promesa tácita de seguimiento.

Tu risa lo cubre. Está justo debajo de la superficie.

Este ensayo apareció originalmente en medio.

Consejos para hablar con su médico sobre la DE

Si tiene dificultades para lograr o mantener una erección, hable con su médico al respecto. Tal conversación nunca es fácil, pero gracias en parte a la mayor conciencia de este problema y su tratamiento, se han superado muchos obstáculos.

Esté listo para darle a su médico información detallada. No se trata solo de ir al consultorio del médico, obtener una receta y recuperar sus erecciones. Su médico intentará determinar la causa de su DE para recomendar un tratamiento efectivo.

Si bien la terapia a menudo se asocia con medicamentos, la DE a veces es un síntoma de una afección subyacente que requiere tratamiento. Además, la medicación es más efectiva en algunas causas de disfunción eréctil que en otras. Por ejemplo, si se sometió a una cirugía de próstata, es posible que las píldoras no funcionen tan bien como otros tratamientos.

Y si una enfermedad mental se ve significativamente afectada, puede beneficiarse del asesoramiento de un psicólogo capacitado en terapia sexual.

Proporcionando su historial médico

En primer lugar, el médico probablemente le preguntará acerca de su historial médico. ¿Tiene alguna enfermedad crónica? ¿Qué enfermedades y cirugías has tenido en el pasado? ¿Qué medicamentos tomas si es necesario? Probablemente, su médico también le preguntará acerca de su bienestar mental y estilo de vida: ¿tiene (o ha sufrido alguna vez) depresión? ¿Está bajo mucho estrés? ¿Bebe alcohol? ¿Fumar? ¿Usa drogas ilegales? ¿Has sentido una pérdida de afecto por tu pareja? ¿Te ha interesado recientemente un nuevo socio?

Consejos para hablar con su médico sobre la DE

¿Alguna vez ha planeado preguntarle a su médico sobre la DE solo para salir de la sala de examen sin comenzar la conversación? El coraje para abordar este importante tema puede eludir incluso a los hombres más articulados. Hay ayuda para la disfunción eréctil, pero el primer paso es consultar a su médico. Los siguientes consejos pueden ayudarlo a analizar sus inquietudes.

Encuentra las palabras adecuadas para ti. Dígase a sí mismo algunos de estos «rompehielos», elija el que le parezca más natural y practíquelos en voz alta para usted o con su pareja antes de su cita.

Si solo ensaya un poco, puede aumentar su confianza y comodidad, por lo que puede comunicarse con su médico:

  • «Creo que podría tener DE».
  • ¿Cómo puedo saber si tengo DE? «
  • «Tengo problemas para tener erecciones».
  • «Quiero preguntarle sobre un problema de salud para los hombres».
  • «Tengo algunos problemas en el dormitorio».

Escribe tus preguntas. Hoy en día las citas pueden ser cortas. Entonces, si hace una lista de sus preguntas, aumentarán las posibilidades de obtener las respuestas que necesita. Su lista también lo ayudará a mantenerse encaminado si se siente nervioso o incómodo durante la cita.

Vigile sus síntomas de antemano. Después de que comience a hablar con su médico sobre la DE, es probable que le hagan algunas preguntas para tener una idea completa de sus problemas específicos. Puede aprovechar al máximo su discusión escribiendo los detalles de su experiencia antes de su cita.

Una vez que haya comenzado la discusión sobre la disfunción eréctil, la mayoría de los médicos se encargarán de allí. Sin embargo, algunos médicos pueden estar avergonzados de discutir ciertos temas relacionados con el sexo, incluso si es un problema médico. Si siente que su médico se siente incómodo al hablar sobre la disfunción eréctil, solicite una derivación a un urólogo, un especialista capacitado para tratar enfermedades relacionadas con el tracto urinario y el sistema reproductor masculino.

Para obtener más información sobre el diagnóstico y el tratamiento de la DE, vea ¿Qué hacer con la disfunción eréctil?, un informe especial de salud de la Harvard Medical School.

Descargo de responsabilidad:
Como un servicio para nuestros lectores, Harvard Health Publishing proporciona acceso a nuestra biblioteca de contenido archivado. Tenga en cuenta la fecha de la última revisión o actualización de todos los artículos. Independientemente de la fecha, ningún contenido de este sitio web puede utilizarse como un sustituto del consejo médico directo de su médico u otro clínico calificado.

Clima político con Mark Simon: ¿podría Cañada College convertirse en CSU Silicon Valley?

Dos legisladores de la península están proponiendo un estudio para establecer una Universidad Estatal de California en Silicon Valley en Cañada College en Redwood City. Si se aprueba, sería la primera universidad comunitaria del estado en convertirse en una universidad estatal de cuatro años.

Senador estatal Jerry Hill, D-San Mateo y MP Kevin Mullin, D-South San Francisco, escribió al presidente del Comité y Subcomité de Presupuesto del Senado, solicitando $ 1 millón «para un estudio de factibilidad independiente y un plan para crear e implementar con éxito una CSU permanente, Silicon Valley», en Cañada.

La carta señala que no hay una universidad pública de cuatro años en el condado, por lo que los estudiantes pueden cambiarse a la Universidad Estatal de San Francisco, la Universidad Estatal de San José o CSU East Bay.

«Aunque geográficamente cerca uno del otro, la realidad de la congestión de tráfico pesado y la creciente escasez de viviendas e inseguridad … especialmente en la península … simplemente dificultan el acceso a estas universidades para muchos estudiantes y para muchos otros», dice la carta.

Presidente de la Junta de colegios comunitarios Maurice Goodman se refirió al tráfico, los problemas de vivienda y el costo de vida como «obstáculos» que impedían a los estudiantes cambiar y asistir a las universidades estatales de cuatro años más cercanas.

«He visto a estudiantes entrar al estado de San José o al CSU East Bay que no podían caminar», dijo Goodman. «El costo de la vivienda y el transporte es casi como estudiar en todo el estado o fuera del estado».

Hill dijo: «La congestión y el costo de los desplazamientos han hecho que el estado de San Francisco y el estado de San José no sean opciones rentables».

Quince de los colegios comunitarios de California ofrecen cursos de cuatro años aprobados oficialmente, incluido Skyline College, donde un estudiante puede obtener un Bachillerato en Ciencias en Cuidado Respiratorio en colaboración con el Estado de San Francisco. Cañada ofrece una licenciatura de cuatro años en Servicios Humanos, Administración de Empresas y Artes en Psicología. Sin embargo, estos títulos son otorgados por la Universidad Notre Dame de Namur en Belmont. Cañada ofrece las instalaciones. Se ofrecieron más títulos en Cañada en 2002, pero los recortes en la financiación obligaron al programa a finalizar en 2008.

Hill calificó el campus de Cañada como «un lugar perfecto y un campus perfecto», un sentimiento confirmado por Goodman, quien dijo que el campus podría acomodar el crecimiento de la población estudiantil que iría con una universidad de cuatro años.

«La condición de nuestras instalaciones es excelente. Es un hermoso campus con terreno en el corazón de Silicon Valley», dijo Goodman.

Los legisladores y Goodman descubrieron que una CSU en Canadá le ahorraría al estado el costo de construir un nuevo campus de CSU, que está valorado en cientos de millones de dólares.

Hill dijo que pensaba que un campus de CSU en Cañada podría, según los últimos datos, significar unos 5,000 estudiantes en el campus de Redwood City, que actualmente tiene alrededor de 7,000 inscritos.

Una hoja de datos adjunta a la carta de Hill-Mullin «confirma que miles de estudiantes en colegios comunitarios de toda la península se gradúan y no tienen a dónde ir».

De 2012 a 2018, 13,490 estudiantes obtuvieron títulos o certificados profesionales de las tres universidades del distrito, pero 7,112 o 52.7 por ciento, según los datos, no se matricularon en una institución de cuatro años. Aquellos estudiantes que no estudiaron más y tienen un título de cuatro años «eran más bien miembros de comunidades marginadas marginadas y marginadas, por lo que uno de cada tres también son estudiantes de primera generación», dice la hoja de datos.

«Hay una necesidad insatisfecha de educación universitaria pública de cuatro años en el condado de San Mateo», concluye la carta.

Hill dijo que si finalmente se aprueba la CSU, Silicon Valley, la nueva universidad tardaría entre tres y cinco años en comenzar a funcionar.

Estaba optimista de que la propuesta sería bienvenida por el Senado y el Gobernador Gavin Newsom. «Este es el tipo de pensamiento innovador y poco convencional que es típico de este gobernador», dijo Hill.

La carta y las hojas de datos enviadas por Hill y Mullin se pueden encontrar a continuación.

Póngase en contacto con Mark Simon en mark.simon24@yahoo.com.

* Las opiniones expresadas en esta columna son del autor y no reflejan necesariamente los puntos de vista de Climate Online.

Crédito de la foto: Cañada College

Los 10 momentos más valorados de Rammstein: ¡Kerrang!

Fuego, llamas y tierra sin restricciones. Rammstein nos dio esto en el transcurso de su 25 aniversario.

Ah, por supuesto, también había buena música y fuertes declaraciones artísticas. Pero para muchos, son los espectáculos explosivos y los trucos con calificación X que realmente dejan sus manchas rojas. Irónicamente, el cameo de la banda alemana en una película llamada xXx es probablemente uno de sus mayores PG Actuaciones

Desde arrestos por comportamiento lascivo y lascivo hasta enormes cañones de gallos y videos que se publicaron en sitios pornográficos reales, Rammstein no excedió tanto el alcance de la aceptación, sino que lo quemó con uno de sus dispositivos de fuego hechos a sí mismos.

Así que aquí están los 10 momentos de Rammstein con la calificación X más alta. No hace falta decir que algunos de ellos son definitivos. NSFW

Hasta y Flake son arrestados por sexo anal simulado

La gira de valores familiares de 1998 con Korn y Limp Bizkit fue el mayor boleto de Nu-Metal. Rammstein se presentó a un público internacional más amplio de una manera inolvidable. Durante Bück Dich (traducción «Bend Down / Bend Over»), el cantante Till Lindemann simuló sexo anal con el keyboarder Christian «Flake» Lorenz, quien estaba atado y peleando. En el clímax de la sección, Till sacó un consolador que salpicaba líquido (en realidad una mezcla de agua y licor de anís) sobre la espalda de Flake, el público y dentro de su propia boca. Esto no fue bien recibido en Worcester, Massachusetts, y el dúo fue arrestado y acusado de comportamiento lascivo y lascivo.

Su video más crudo se estrena en un sitio porno

Como puedes imaginar, Pussy tiene que ver con el sexo (y el turismo sexual si quieres agregar una perspectiva ligeramente política). El video que acompaña comienza extrañamente atrevido, con los miembros de la banda representando personajes porno cliché y terminando en una suciedad extrema. Se ha informado que la banda usa dobles corporales para las partes más explícitas, aunque existen rumores de que al menos una parte es real. El video fue publicado originalmente en el sitio web Visit-X. Si hace clic en el siguiente enlace, probablemente verá por qué. Pero ten cuidado, lo haces bajo tu propio riesgo, ya que esto es muy obvio NSFW.

Rompes el cañón del gallo

¿Cómo elige la banda la canción anterior en vivo? Por supuesto, sacando los grandes cañones en forma de cañón de pene. Había al menos dos versiones, una más grande y más realista con un escroto en forma de vena y otra que se parecía más a la cola de un transformador cruzada con una mezcladora de concreto. Ambos dispararon esperma espumoso por todo el público, mientras llovían confeti desde el techo, que simplemente no se puede obtener en un concierto de Coldplay.

Mi parte se está volviendo caníbal

El sencillo principal de Mein Teil de 2004 había asustado a la prensa dominante alemana debido a sus referencias al famoso caso de canibalismo de Armin Meiwes. El video adjunto tampoco estaba exactamente reservado. Hay escenas en las que Till arranca las alas de un ángel que lo derribó, el guitarrista Richard Z. Kruspe lucha contra su doppelganger y Christophe ‘Doom’ Schneider se disfraza de madre de Meiwes. En el BDSM– final difícil, Doom lidera al resto de la banda desde una estación de metro con correas para perros. MTV Alemania limitó la transmisión del video después de las 11 p.m., y toda la controversia de los medios contribuyó a llevar la canción al número 2 en las listas alemanas.

La controversia en torno a los tribunales de video en Alemania

Rammstein volvió a los temas caníbales en el último video de Alemania. La banda raspó las tripas de Germania (como la retrató la actriz Ruby Commey), pero fue una escena que usó imágenes de campos de concentración que despertaron la mayor controversia. Charlotte Knobloch, ex presidenta del Consejo Central de Judios en Alemania, dijo al periódico alemán Bild (traducido a través de Reuters): “Con este video, la banda cruzó una línea. La instrumentalización y la trivialización del Holocausto, como se muestra en las imágenes, es irresponsable. “Vale la pena señalar que la crítica inicial se basó en un reclamo. El video, que dura más de nueve minutos, agrega más contexto y muestra varios eventos de la historia alemana, mientras que los textos indican una relación de amor y odio con su tierra natal.

Hay más carne desnuda en el hombre contra el hombre.

Hombre contra hombre (traducción: «Hombre contra hombre») trata de la homosexualidad suprimida, y el video muestra varias hectáreas de carne humana bien engrasada. Esto incluye a la banda, que todos tocan desnudos excepto Till; en cambio, usan una peluca brillante, botas de tacón alto y calzoncillos de látex negro. También hay un grupo de hombres desnudos y musculosos que se retuercen y luchan bajo la lluvia. Nunca descubriremos cómo sus instrumentos no fueron cortocircuitados.

Su último álbum es sancionado por corrupción entre los jóvenes.

Muschi no fue la única pieza controvertida de Liebe ist Für Alle Da de 2009. El álbum completo se incluyó en el índice alemán de medios perjudiciales para la juventud, lo que significa que no podía ser comprado por menores o exhibido en tiendas a las que pertenece Tenía acceso El problema no era la letra sexualmente cargada de Pussy, o incluso la imagen de portada, que contenía aún más canibalismo. Los elementos ofensivos fueron una imagen de la manga interior en la que Richard golpeó a una mujer desnuda, y el título Ich Tu Dir Weh (traducción: «te lastimo«O literalmente»Te ayude’) Y sus textos sadomasoquistas. Ah, y hasta tenía un cable de iluminación real correr POR Su MIERDA MEJILLA para el video Para agregar a la diversión, se entregó una edición especial del álbum con seis réplicas de látex rosa de los penes de los bandidos.

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La banda arranca de un espectáculo de Halloween porque están vestidos de manera obscena.

En la misma gira de Family Values ​​que Till y Flake fueron arrestados, la banda decidió vestirse para Halloween. Esto afectó en gran medida una cinta Gaffa colocada estratégicamente que se colocó sobre grietas en los glúteos y genitales. Hasta el apéndice estaba tan bien embalado que parecía un gran consolador negro, Flake llevaba un pañal y Richard llevaba un vestido de novia. El resultado fue que la banda tocó solo tres canciones antes de ser retirada individualmente del escenario por la policía armada. Todo esto hizo que el estilo de Ted «Age of Elvis» del padre de Limp Bizkit y el cabello de Korn parecieran bastante mansos.

El video del ángel aparece como un sexado desde el amanecer hasta el amanecer.

Si lo tocas en vivo, esta es la canción con estas impresionantes alas de ángel pirotécnicas, pero el video está lleno de oscuro erotismo. Toma prestado de la película de vampiros From Dusk Till Dawn, escrita por Quentin Tarantino, en la que Salma Hayek realizó una rutina de baile cargada de sexo con una gran serpiente. Rammstein es esencialmente la Vamp Club House Band y miembros de la audiencia, con Flake entregándose a un toque de fetichismo de los pies antes de que la banda quite los lanzallamas.

Una Blancanieves gigante golpea a los seis enanos

Originalmente, Sun fue escrita como la canción de apertura para el boxeador Vitali Klitschko, y la banda consideró una serie de tratamientos de video, incluido uno con un tema de boxeo y otro, más como la bomba atómica que cae sobre Hiroshima. En cambio, y en la forma típica de Rammstein, se pusieron sucios, con una enorme Snow Maiden sexy y adicta al oro, que trajo una paliza divertida a los Six Dwarfs mejorados, interpretados por los miembros de la banda. Curiosamente, esto no los pone de mal humor.

Publicado el 19 de abril de 2019 a las 12:00 p.m.

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Carnicería de caricaturas: un análisis intercultural de la violencia infantil en animaciones

Una imagen que muestra a los protagonistas de
Norman, Emma y Ray son los protagonistas de «The Promised Neverland», una serie de televisión de anime que ha sido adaptada de la serie de manga japonesa del mismo nombre. El manga fue escrito por Kaiu Shirai e ilustrado por Posuka Demizu. (Cortesía de ZetaEwigkeit)

Advertencia de contenido: descripciones de violencia gráfica

Este artículo contiene spoilers de «The Promised Neverland», «Made in Abyss» y «Hunter x Hunter».«

Una niña llora lágrimas de sangre mientras se retuerce y grita de dolor. La parte de su antebrazo que golpea sus codos estaba fuertemente atada para evitar que el veneno en su brazo se extendiera al resto de su cuerpo.

Está sangrando por la boca y las orejas, y sus ojos inyectados en sangre le piden a su compañera que le corte el brazo y que detenga su sufrimiento mientras tose sangre y gritos fríos. Ella tiene 12 años.

Cierro la pestaña y salgo de mi navegador.

Esta escena me hizo dejar de ver «Made in Abyss», un anime que fue bañado con alabanzas y alabanzas. Rango 20 de todos los animes en el popular sitio web MyAnimeList. Basado en el popular manga web del mismo nombre, «Made in Abyss» cuenta la historia de dos niños que son aventureros en el fondo de un abismo que se abre en las afueras de su ciudad natal.

El anime parecía bastante inofensivo teniendo en cuenta el aspecto infantil de los personajes y la paleta de colores suaves que pinta las diferentes configuraciones. Sin embargo, la sinopsis en MyAnimeList advierte: «[the children] No conozco la dura realidad que es la verdadera existencia del Abismo. «

La violencia en el anime no sorprende al público. Hoy en día, el anime más popular, que generalmente está dirigido a adolescentes y adultos jóvenes, tiene mucha brutalidad, desde el hueso roto ocasional de «My Hero Academia» hasta el omnipresente canibalismo en «Attack on Titan».

Los medios occidentales también tienen su propia cantidad de violencia, no es gran cosa. Curiosamente, el anime muestra una tendencia hacia un tipo más específico: violencia explícita contra los niños.

Escenas como la descrita anteriormente no son exclusivas de «Made in Abyss». En una escena de «The Promised Neverland» que se emitió la temporada pasada, puedes escuchar el repugnante crujido de los huesos y un grito de dolor cuando el cuidador tuerce la pierna del personaje principal Emma.

La violencia no solo se inflige a los niños: el anime también puede brutalizar a los adultos, como se puede ver cuando el personaje principal Killua de «Hunter x Hunter», uno de los animes más populares de todos los tiempos, saca el corazón de su oponente adulto vivo con su mano desnuda. Tanto Emma como Killua son similares en edad.

La violencia explícita contra niños como esta es desconocida en las animaciones occidentales para niños y adolescentes. Esto no significa que no haya violencia contra los niños en la televisión, solo tiene que encender HBO y ver «Game of Thrones» para saberlo.

Imagine Avatar: The Last Airbender, pero las personas se queman en lugar de salvar milagrosamente su piel no carburada de los dobladores de fuego (personas con poderes de fuego). Esto corresponde aproximadamente a lo que está sucediendo actualmente en muchos animes, con gran popularidad y accesibilidad, aunque el anime más violento se transmite en Japón en los últimos tiempos. Pero incluso hay algunas excepciones: «Hunter x Hunter», que fue clasificado como público, fue transmitido previamente Domingos a las 10:55 a.m.

A pesar de la violencia contra los niños, la popularidad de este anime se refleja entre los fanáticos del anime occidental y oriental, lo que significa que los fanáticos en el oeste no están demasiado perturbados por la disonancia general de las víctimas.

En el año Artículo publicado por el New York Times en 2001Los ejecutivos de la red dijeron que Anime «se mostró en los EE. UU. En Japón … sin efectos negativos», pero los líderes de los populares canales de dibujos animados estadounidenses se negaron a transmitirlo.

La ex vicepresidenta ejecutiva y gerente general de Nickelodeon, Cyma Zarghami, dijo que había «más violencia por la violencia que» [she’d] alguna vez visto «Hasta la fecha, el anime con violencia explícita contra los niños no se ha transmitido en televisión durante el día, aunque es fácilmente accesible en línea a través de servicios de transmisión como Netflix y Crunchyroll.

Independientemente de su población, la animación occidental también ha aumentado en violencia, aunque no ha alcanzado el nivel de eso en el anime popular. Programas como Young Justice, dirigidos a adolescentes, tienen un juego de pies elegante y hematomas que deberían hacer mucho más daño que ellos, pero nunca nada como cortar las extremidades. «Archer», popular entre los adultos, no tiene problemas para mostrar a las personas que disparan sangre con balas de fuego rápido, pero nunca ha presentado a un niño víctima.

Parece que la inspiración, no la replicación, es la clave para los medios occidentales, aunque los cómics han comenzado a recurrir a niños violentos. Los cómics con Damian Wayne, la última versión del amigo Robin de Batman, no tienen problemas para mostrarse a sí mismos. armas de transporte y patear a su madre en la cara.

¿Quién sabe qué puede pasarle a los medios de comunicación occidentales cuando ve cómo las fronteras culturales están desapareciendo gradualmente con la tecnología y el alcance global? Tal vez algún día veremos la cabeza de un niño de dibujos animados caerse en Cartoon Network en lugar de nadar en adultos.

Nadya Siringo Ringo SC’21 es la columnista de televisión de TSL. Ella viene de Yakarta, Indonesia y no es particularmente buena con Gore, aunque ha escrito dos veces para TSL.

Incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en hombres tratados con inhibidores de esteroides 5α-reductasa: estudio de cohorte poblacional

Resumen

Objetivo Estudiar la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 de nueva aparición en hombres que reciben inhibidores de esteroides 5α-reductasa (dutasterida o finasterida) para el tratamiento a largo plazo de la hiperplasia prostática benigna.

Diseño Estudio de cohorte poblacional.

Ajuste Enlace de investigación de práctica clínica del Reino Unido (CPRD; 2003-14) y Base de datos nacional de investigación de seguros nacionales de Taiwán (NHIRD; 2002-12).

Los participantes Se evaluaron los hombres en CPRD que recibieron dutasterida (n = 8231), finasterida (n = 30 774) o tamsulosina (n = 16 270). La correspondencia del puntaje de propensión (2: 1; dutasterida a finasterida o tamsulosina) produjo cohortes de 2090, 3445 y 4018 respectivamente. En el NHIRD, los números iniciales fueron 1251 (dutasterida), 4194 (finasterida) y 86 263 (tamsulosina) , reduciendo respectivamente a 1251, 2445 y 2502, después del partido del puntaje de propensión.

Medición de resultados principales Incidente de diabetes tipo 2 utilizando un modelo de riesgo proporcional de Cox.

resultados Se registraron 2081 eventos de diabetes tipo 2 de nueva aparición (368 dutasterida, 1207 finasterida y 506 tamsulosina) en el CPRD durante un tiempo de seguimiento promedio de 5.2 años (DE 3.1 años). La tasa de eventos por 10,000 personas por año fue 76.2 (intervalo de confianza del 95% 68.4 a 84.0) para dutasterida, 76.6 (72.3 a 80.9) para finasterida y 60 , 3 (55.1 a 65.5) para tamsulosina. Hubo un aumento modesto en el riesgo de diabetes tipo 2 para dutasterida (razón de riesgo ajustada 1.32, intervalo de confianza del 95% 1.08 a 1.61) y finasterida (1.26, 1.10 a 1,45) en comparación con la tamsulosina. Los resultados de NHIRD fueron consistentes con los resultados de RCP (razón de riesgo ajustada 1.34, intervalo de confianza del 95% 1.17 a 1.54 para dutasterida y 1.49, 1.38 a 1.61 a 1,61 para finasterida en comparación con tamsulosina). Los análisis asociados con el puntaje de propensión mostraron resultados similares.

conclusiones El riesgo de desarrollar un nuevo tipo de diabetes tipo 2 parece ser mayor en hombres con hiperplasia prostática benigna expuesta a inhibidores de la 5α-reductasa que en hombres que toman tamsulosina, pero no fue diferente entre los hombres que tomaron dutasterida y aquellos que recibieron finasterida . Es posible que se necesite un monitoreo adicional para los hombres que comienzan a tomar estos medicamentos, particularmente aquellos con otros factores de riesgo de diabetes tipo 2.

Introducción

Estudios previos sugieren que los medicamentos de uso común, como los antihipertensivos, 1 estatinas, 23 antipsicóticos, 4 antirretrovirales, 5 inmunosupresores, 6 y corticosteroides, 7 aumentan el riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Los hallazgos recientes89 muestran que los inhibidores de esteroides también pueden estar involucrados 5α-reductasa. Los inhibidores de la 5α-reductasa se recetan para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (IPB), una enfermedad que afecta aproximadamente al 50% de los hombres mayores. Por lo general, estos medicamentos se recetan si los bloqueadores α han sido ineficaces o la glándula prostática está considerablemente agrandada.10 Los inhibidores de la 5α-reductasa evitan la conversión de testosterona a la 5α-dihidrotestosterona más activa y reducen el crecimiento de la próstata dependiente de andrógenos.11 Se comercializan. dos inhibidores de la 5α-reductasa: finasterida, primero en la clase, que inhibe selectivamente la 5α-reductasa 2; y dutasterida, que inhibe la 5α-reductasa 2 y la 5α-reductasa 1. Aunque la 5α-reductasa 2 se expresa altamente en la próstata y en la piel, la 5α-reductasa 1 también es activa en los tejidos metabólicos (hígado, tejido adiposo y músculo esquelético) ) .8

Un estudio reciente de medicina experimental a corto plazo ha demostrado que la dutasterida induce resistencia a la insulina, un factor de riesgo importante para la diabetes tipo 2; sin embargo, ni la finasterida ni la tamsulosina de bloqueo α tuvieron este efecto.8 Además, la dutasterida administrada durante tres semanas promueve la esteatosis hepática, aunque este resultado no se ha encontrado para la finasterida.9 Traish y sus colegas informaron un aumento en el azúcar en la sangre. y hemoglobina glicosilada A1c después de aproximadamente tres años de tratamiento con dutasterida, pero no evaluaron el efecto de la finasterida.12 Estos resultados son consistentes con una mayor susceptibilidad a la obesidad inducida por la dieta, glucosa alterada y tolerancia al hígado graso informada en Srd5a1– / – ratones; Se han observado cambios similares en ratas obesas tratadas con inhibidores dobles de la 5α-reductasa.1314 Los hombres que requieren tratamiento farmacológico con IPB son mayores y más sensibles a la diabetes tipo 2, por lo tanto, los tratamientos que agravan este riesgo deben ser evitado Un estudio anterior que informó un menor riesgo de diabetes tipo 2 en hombres tratados con inhibidores de la 5α-reductasa no tuvo en cuenta las diferencias metabólicas al inicio del estudio15.

Investigamos si el tratamiento con dutasterida o finasterida aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 en comparación con tamsulosina sola en dos cohortes basadas en la población. También comparamos el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 después del tratamiento con dutasterida y el tratamiento con finasterida.

métodos

Cohorte de descubrimiento

Llevamos a cabo un estudio de cohorte basado en la población utilizando datos del UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD). Esta base de datos contiene registros médicos longitudinales anónimos de más de 500 prácticas de atención primaria con 4,4 millones de pacientes activos. Los datos se han recopilado desde 1987 y cubren alrededor del 7% de la población del Reino Unido; estos datos pueden generalizarse a toda la población del Reino Unido16.

Nuestra población de estudio incluyó hombres de al menos 40 años de edad con un diagnóstico registrado de HPB en sus prescripciones de práctica general o prescasteride, finasteride o tamsulosina. Estos pacientes fueron registrados en atención primaria entre 2003 y 2014 (lea los códigos, tabla complementaria S1A). Los pacientes fueron seguidos hasta fines de diciembre de 2014 y fueron censurados si tenían un evento de resultado, fallecían, abandonaban su práctica general durante el período de estudio o cambiaban los medicamentos. Excluimos a los pacientes si habían recibido recetas de finasterida o tamsulosina antes de 2003 o si tenían antecedentes de cáncer, diabetes, disminución de la glucosa oral o tratamiento con insulina antes de la fecha índice (fecha de la primera receta de dutasterida, finasterida o tamsulosina).

Nuestro período de estudio fue de 11 años calendario (2003-14) e incluimos tres cohortes que fueron identificadas y seguidas de manera similar. La primera cohorte incluyó pacientes que habían recibido al menos dos recetas de dutasterida. Estos pacientes ingresaron al estudio en la fecha de la primera receta de dutasterida (fecha índice) y fueron incluidos si permanecían en la base de datos durante al menos 90 días. Los pacientes que cambiaron de dutasterida a finasterida o bloqueadores α fueron censurados en ese momento. Hemos creado un grupo separado de pacientes con prescripción simultánea de dutasterida y tamsulosina, pero estos pacientes también se incluyeron en una cohorte «total» junto con los prescritos solo con dutasterida. Una segunda cohorte incluyó pacientes que habían recibido al menos dos recetas de finasterida solos o como una cohorte «total», que incluía a aquellos que tomaban finasterida en combinación con tamsulosina. Estos pacientes ingresaron al estudio en la fecha de la primera receta de finasterida (fecha índice) y se incluyeron si permanecían en la base de datos durante al menos 90 días. Una tercera cohorte incluyó pacientes que habían recibido al menos dos recetas de tamsulosina solo. La tamsulosina se seleccionó como el alfabloqueante representativo porque es el alfabloqueante más común prescrito para IPB, que es su única indicación. Estos pacientes ingresaron al estudio en la fecha de la primera receta de tamsulosina (fecha índice) y se incluyeron si permanecían en la base de datos durante al menos 90 días. Se excluyeron los pacientes a los que se les recetó tamsulosina sin un código de diagnóstico registrado para IPB (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9) Código 600).

Resultado primario y covariables

El resultado primario fue la incidencia de diabetes tipo 2 de nueva aparición durante el período de seguimiento (lea los códigos, tabla complementaria S1B) o la prescripción de medicamentos orales para reducir la glucosa o la insulina. Comparamos la incidencia de diabetes tipo 2 de inicio reciente en las cohortes de dutasterida y finasterida en comparación con la cohorte de tamsulosina y la incidencia en la cohorte de dutasterida en comparación con la cohorte de finasterida. Las covariables incluían la edad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el índice de masa corporal y la actividad física en la fecha del índice y la duración del IPB; antecedentes de hipertensión, dislipidemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica; uso de bloqueadores β, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, estatinas y corticosteroides orales en los últimos tres años; y el estado de salud evaluado por el número de visitas ambulatorias tres meses antes y tres meses después de la fecha del índice. Hemos definido la duración de BPH desde la fecha del primer registro de BPH hasta la fecha del índice. Para los pacientes que comenzaron el tratamiento farmacológico sin un diagnóstico previamente registrado de BPH, la duración fue cero.

Análisis después de la correspondencia de propensión

Calculamos una puntuación de propensión para cada paciente para minimizar la confusión por indicación, cuando los pacientes con otros factores de riesgo de diabetes tipo 2 podrían ser más propensos a recibir dutasterida. Utilizamos la regresión logística para obtener el puntaje de propensión y las variables covariables fueron las variables de confusión al inicio (edad, tabaquismo, consumo de alcohol, índice de masa corporal, actividad física y duración del IPB desde el primer diagnóstico; antecedentes de la enfermedad enfermedad pulmonar obstructiva pulmonar, hipertensión y dislipidemia; estado de salud evaluado por el número de visitas ambulatorias tres meses antes y tres meses después de la fecha del índice; uso de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina , betabloqueantes, estatinas y corticosteroides orales en los tres años anteriores). Las cohortes de comparación combinadas con el puntaje de propensión (dentro de ± 0.05, incluyendo hasta dos controles pareados para cada paciente expuesto a dutasterida) se crearon utilizando pacientes recetados con finasterida o tamsulosina de la misma práctica.

Cohorte de replicación

El estudio se repitió utilizando la base de datos de Investigación de Seguro de Salud Nacional (NHIRD) de Taiwán, que es una base de datos validada17 con más del 99% de la población registrada. NHIRD incluye datos demográficos, información para profesionales de la salud y centros médicos, registros de servicios de salud y declaraciones de gastos de atención hospitalaria y ambulatoria y datos de dispensación. Otros conjuntos de datos incluyen pacientes con cáncer, diabetes, problemas dentales, enfermedades catastróficas y enfermedades psiquiátricas.

El período de estudio fue de 2002 a 2012. El software atrajo al azar a tres millones de pacientes de la población taiwanesa total de 23 millones. Utilizamos los mismos criterios para las cohortes, los participantes y los resultados que se describen para la base de datos de CPRD. Solo un urólogo prescribió finasterida y dutasterida, por lo tanto, los registros de su uso se consideraron específicos para IPB. Se excluyeron los pacientes a los que se les recetó tamsulosina sin un código de diagnóstico registrado para IPB (código ICD-9 600).

Resultado y covariables

Definimos el resultado de la nueva aparición de diabetes tipo 2 a partir del primer registro de diabetes tipo 2 (códigos CIE-9 250.x0 o 250.x2) o del uso de al menos un medicamento oral para la diabetes. Censuramos a los pacientes de la misma manera que la CPRD. Las covariables incluyeron la edad y la duración del IPB desde el primer diagnóstico; antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión o dislipidemia; estado de salud evaluado en función del número de consultas externas tres meses antes y tres meses después de la fecha del índice; y el uso previo de un año (evaluación estándar del uso previo de drogas en la base de datos taiwanesa18) de diuréticos, estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina y corticosteroides orales. Igualamos la propensión de la misma manera que la base de datos de CPRD, pero sin datos sobre el índice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la actividad física.

análisis estadístico

Hemos resumido los datos como media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartil) para variables continuas y número (porcentaje) para variables categóricas. Las distribuciones de datos y las hipótesis del modelo de Cox se verificaron antes del análisis mediante pruebas de proporcionalidad y gráficos log-log. Llevamos a cabo χ2 prueba, análisis unidireccional de varianza y prueba de Kruskal-Wallis para características básicas. El tiempo de la persona para cada paciente se calculó como el tiempo desde la fecha del índice hasta el final del seguimiento. Utilizamos modelos de riesgo proporcional de Cox antes y después del partido de propensión. En la cohorte del Reino Unido, los datos faltantes para el índice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la actividad física se clasificaron en otro grupo y se adaptaron al modelo final para incluir a todos los pacientes. Realizamos gráficos de incidencia acumulada y pruebas de log rank para comparar resultados entre cohortes. Los análisis se realizaron con el software SAS, versión 9.4 (Cary, NC).

Participación del paciente y del público.

Esta investigación se realizó sin la participación del paciente. Agradecemos a los pacientes por permitirnos mantener sus archivos en las bases de datos. Hemos incluido pacientes en nuestra estrategia de difusión.

Discusión

Estudios previos a corto plazo sugieren que la dutasterida pero no la finasterida podría aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 al comprometer la sensibilidad a la insulina y aumentar la esteatosis. pero también se ha informado un mayor riesgo en pacientes que reciben finasterida. En el Reino Unido, por cada 10,000 personas de años de tratamiento, la diabetes tipo 2 ocurre en 76 pacientes tratados con dutasterida o finasterida, pero solo en 60 pacientes tratados con tamsulosina. Estos datos son comparables a la mayor incidencia de diabetes tipo 2 con el uso de estatinas.2 El riesgo que identificamos es modesto, pero consistente entre las dos poblaciones de estudio. Realizamos un análisis de sensibilidad al hacer coincidir el puntaje de propensión para las diferencias en las variables de referencia, incluido el índice de masa corporal y el uso de estatinas, y el riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 se mantuvo. Nuestros resultados se replicaron en la cohorte taiwanesa: registramos 78 y 35 eventos adicionales por cada 10,000 personas de tratamiento por dutasterida y finasterida, respectivamente, en comparación con la tamsulosina, contra una incidencia general más alta de diabetes tipo 2 en la población taiwanesa. . Observamos este riesgo aumentado si dutasterida o finasterida se prescribieron solos o en combinación con tamsulosina.

Fortalezas y debilidades de este estudio.

Una gran fortaleza de este estudio fue el diseño de cohorte. Utilizamos dos grandes bases de datos de salud con diferentes poblaciones étnicas e hicimos cambios para los factores de confusión conocidos. Nuestros resultados reflejan la práctica normal de salud en el Reino Unido y pueden generalizarse a otras poblaciones. Sin embargo, las diferencias en la práctica eran evidentes entre los dos países. El sistema de salud de Taiwán no tiene divisiones de atención primaria y secundaria y hace menos hincapié en los exámenes de salud y los tratamientos preventivos, como las estatinas. Las tasas generales de accidentes de diabetes tipo 2 fueron más altas en Taiwán que en el Reino Unido, con pacientes más jóvenes afectados. Este hallazgo es consistente con las poblaciones asiáticas con mayores tasas de accidentes de diabetes tipo 2 que las poblaciones europeas.202122 La base de datos taiwanesa no contiene datos sobre el índice de masa corporal, el tabaquismo y el consumo de alcohol y no pudimos controlar estos posibles sesgos. El índice de masa corporal es un posible factor de riesgo de confusión para la diabetes tipo 2, pero el riesgo comparable para ambos inhibidores de la 5α-reductasa persistió en la cohorte de CPRD después del ajuste y después de una adaptación efectiva por puntaje de propensión. Además, realizamos un análisis de supervivencia adicional con una variable dependiente del tiempo en el índice de masa corporal y los resultados siguen siendo similares (tabla complementaria S4). El NHIRD también carece de información detallada sobre factores socioeconómicos, comportamientos de estilo de vida, imágenes y datos bioquímicos. El período de seguimiento fue más corto en Taiwán y podría reflejar diferencias en las prácticas de prescripción o en el entorno sanitario. Utilizamos el método bien establecido de agrupar todos los datos faltantes en una categoría en el modelo final, en lugar de la imputación múltiple; La imputación múltiple supone que los datos faltan al azar, lo que a menudo no ocurre con los datos médicos.

El estudio tuvo algunas debilidades. Puede haber una clasificación incorrecta de los códigos para exposiciones, resultados y covariables, aunque las pruebas anteriores dan fe de la precisión de los datos CPRD16 y NHIRD.172324 Las evaluaciones se realizaron sobre la base de prescripciones y no se monitoreó el cumplimiento de los medicamentos. Calculamos la duración de la enfermedad antes de la fecha índice del primer registro de HPB; sin embargo, en algunos pacientes esto coincidió con el inicio del tratamiento (definido como duración cero), y es posible que la enfermedad estuviera presente antes de este momento. No se pudo evaluar una relación dosis-respuesta ya que los inhibidores de la 5α-reductasa se usan solo en una dosis única. Censuramos a los pacientes si cambiaban entre dutasterida y finasterida, pero no si interrumpían el tratamiento; sin embargo, esto solo subestimaría el riesgo. El presente estudio es observacional, no aleatorio y no ciego, por lo que no pudimos controlar los factores de confusión y los sesgos que no se midieron utilizando la coincidencia de puntaje de propensión. Las preferencias de prescripción para la práctica general no estaban disponibles; Esta información podría utilizarse en un análisis de variables instrumentales, una técnica que se ocupa de los factores de confusión no medidos. Sin embargo, pronosticamos que el impacto de los cofundadores no medidos sería pequeño, en línea con los resultados anteriores de la base de datos de la Unidad de Monitoreo de Medicamentos25.

El poder en el estudio de CPRD estuvo limitado por el número de pacientes que recibieron dutasterida. La finasterida ha estado «fuera de patente» durante mucho tiempo, mientras que la dutasterida genérica solo ha estado disponible desde 2014. Sin embargo, dada la superposición sustancial de riesgos entre finasterida y dutasterida y la replicación de los resultados en Taiwán, probablemente no se descubriría una diferencia de riesgo con Números más grandes. Las características de la población de control más adecuada en el contexto de diabetes tipo 2 en el IPB son cuestionables y los pacientes no tratados no están disponibles para su estudio en un marco de tiempo apropiado. Existen diferencias intrínsecas en la gravedad de la enfermedad en pacientes tratados con tamsulosina en comparación con los tratados con inhibidores de la 5α-reductasa; Los inhibidores de la 5α-reductasa se prescriben a pacientes con próstata agrandada y se prefiere la tamsulosina como tratamiento de primera línea para los síntomas del tracto urinario inferior. Estas diferencias en las indicaciones podrían diferenciar entre dos poblaciones de pacientes que tienen susceptibilidades variables a las enfermedades metabólicas.

Los factores de confusión más probables son los factores de riesgo metabólico y hemos tratado de abordarlos en la medida de lo posible haciendo coincidir el puntaje de propensión. La puntuación del índice de masa corporal en los datos de CPRD permitió que la obesidad coincidiera en la fecha del índice y esto no cambió el resultado. Sin embargo, una mayor duración de la obesidad antes del período de estudio puede haber resultado en un agrandamiento de la próstata y, por lo tanto, en una mayor probabilidad de prescribir inhibidores de la 5α-reductasa. Analizamos aún más los datos con una variable dependiente del tiempo en el índice de masa corporal y los resultados mostraron poca diferencia. El análisis de correspondencia de la puntuación de propensión incluyó solo una cuarta parte de la cohorte de pacientes debido a las dificultades predecibles que correspondían a las variables básicas en estas cohortes con alta precisión. Aunque las posibilidades de un mecanismo desconocido y la causalidad inversa permanecen, los grupos de pacientes con inhibidores de la 5α-reductasa tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2.

Una hipótesis alternativa podría ser que la tamsulosina podría proteger a los pacientes del desarrollo de diabetes tipo 2 en comparación con los inhibidores de la 5α-reductasa que aceleran el proceso. Sin embargo, dado que el diagnóstico de HBP se realizó sobre la presentación de los síntomas y la eficacia del tratamiento, no fue posible estudiar pacientes sin intervención en este período de tiempo. De manera tranquilizadora, las tasas de diabetes tipo 2 en pacientes tratados con tamsulosina (aproximadamente 60 por 10,000 personas por año) fueron comparables a las de la población general (42-64 por 10,000 pacientes26). Es importante destacar que la inclusión de pacientes tratados con tamsulosina en combinación con un inhibidor de la 5α-reductasa reveló los mismos riesgos mayores de diabetes tipo 2 que los pacientes que toman un solo inhibidor de la 5α-reductasa. Sin embargo, el número de pacientes que usaron tratamientos combinados fue bajo, lo que impidió un análisis significativo de estos grupos.

En un análisis posterior, comparamos las tasas de nuevos incidentes de diabetes tipo 2 con pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico: resección transuretral de la próstata. Encontramos algunas pruebas en la cohorte NHIRD de que los pacientes que tomaban tamsulosina tenían menos probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 que los pacientes sometidos a cirugía, pero esto no era evidente en la cohorte CPRD (tablas suplementarias S5 y S6). Sin embargo, estos grupos de pacientes estaban mal emparejados, incluso después de la puntuación de propensión. Concluimos que existe la posibilidad de que la tamsulosina ofrezca cierta protección contra la diabetes tipo 2, pero que existe un efecto negativo de los inhibidores de la 5α-reductasa. Se necesita un ensayo controlado aleatorio para seguir estudiando esta hipótesis.

Fortalezas y debilidades en relación con otros estudios.

En los estudios de fase III sobre dutasterida, no se encontraron pruebas de aumento de los niveles de glucosa en sangre, 2728, pero estos estudios fueron solo por dos años y tenían un poder estadístico limitado. En este estudio, observamos un mayor riesgo con los inhibidores de la 5α-reductasa después de aproximadamente tres años de tratamiento, lo que es consistente con un informe anterior sobre la progresión lenta a diabetes tipo 2 con obesidad y cambios de glucosa en ayunas12. Los únicos estudios observacionales de períodos más largos anteriores se centraron en la insuficiencia cardíaca y tuvieron resultados inconsistentes.2930 Un estudio farmacoepidemiológico previo de cinco años sugirió un menor riesgo de diabetes tipo 2, pero tuvo menos pacientes, un grupo control menos bien caracterizado y, sobre todo, no incluyó la regulación del índice de masa corporal.

Con base en estudios médicos experimentales previos, predijimos un mayor riesgo de diabetes tipo 2 solo en la cohorte de dutasterida; El mayor riesgo de diabetes tipo 2 en pacientes que reciben finasterida es inconsistente con su falta de efectos mensurables sobre el metabolismo después de tres meses de tratamiento.8 Sin embargo, aunque las medidas oportunas de las razones de riesgo sugieren un mayor riesgo de aproximadamente 30% en la población del Reino Unido para dutasterida y finasterida, la relación fue más débil con finasterida.

En roedores, la interrupción de 5αR1 pero no 5αR2 causa resistencia a la insulina, hígado graso y susceptibilidad a la fibrosis hepática.1314 Sin embargo, solo 5αR1 se expresa en el hígado de roedor, mientras que ambas 5α-isoenzimas están presentes en el hígado humano. reductasa.8 Los perfiles de esteroides urinarios en humanos mostraron reducciones bruscas en los metabolitos de esteroides reducidos en 5α con finasterida y dutasterida, 8 aunque la dutasterida reduce la dihidrotestosterona circulante en mayor medida que la finasterida (aproximadamente 90% v 70%) 31 Por lo tanto, es plausible que ambas drogas influyan en el metabolismo del hígado. Sin embargo, los cambios en la sensibilidad a la insulina con dutasterida pueden detectarse antes usando pinzas hiperinsulinémicas euglucémicas sensibles debido a su mayor potencia, mientras que el efecto bioquímico más modesto de la finasterida tiene un riesgo acumulado con el tiempo.

Significado del estudio

La tamsulosina se recomienda como tratamiento de primera línea para pacientes con BPH sintomática.10 Inhibidores de la 5α-reductasa, especialmente en pacientes con próstatas más grandes, pero actualmente no hay orientación disponible sobre la elección de dutasterida o finasterida. En este estudio, el riesgo de diabetes tipo 2 fue similar para dutasterida y finasterida. Los pacientes que reciben estos medicamentos son mayores y más sensibles a las enfermedades metabólicas. Por lo tanto, será importante tener en cuenta el riesgo de desarrollar o exacerbar la diabetes tipo 2 al prescribir estos medicamentos y aplicar estrategias de monitoreo apropiadas.

Este estudio debería alertar a los médicos de que los pacientes que comienzan el tratamiento con inhibidores de la 5α-reductasa pueden beneficiarse de los consejos tempranos de estilo de vida y el monitoreo temprano de la diabetes tipo 2.

Preguntas sin respuesta e investigaciones futuras

¿Por qué los pacientes que toman inhibidores de la 5α-reductasa tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2? Las 5α-reductasas se expresan altamente en el hígado, pero también en otros tejidos críticos para la sensibilidad a la insulina, como el tejido adiposo y el músculo esquelético. Las enzimas metabolizan una variedad de esteroides, que incluyen testosterona, cortisol, progesterona y aldosterona. La mayor susceptibilidad a la diabetes tipo 2 podría reflejar cambios en estas hormonas, posiblemente andrógenos o glucocorticoides. La 5α-dihidrotestosterona es un andrógeno más activo que la testosterona, por lo que inhibir su formación con dutasterida o finasterida32 podría inducir características de deficiencia de andrógenos, que incluyen resistencia a la insulina. Los niveles bajos de testosterona circulante se asocian con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en los hombres, una relación evidente incluso después de la terapia de privación de andrógenos en el cáncer de próstata.34 Curiosamente, los pacientes que estudiamos tendrán niveles bajos de 5-dihidrotestosterona. pero sus niveles de testosterona son probablemente más altos; por lo tanto, serían deficientes en andrógenos solo a nivel de tejido localizado en el que se expresa la 5α-reductasa, incluidos el hígado y el adiposo.8 Es importante subrayar que la castración en los modelos de roedores no protege contra los efectos metabólicos adversos de los inhibidores de la 5α-reductasa, 13 sugiriendo que otros factores están en juego. La prevención de la inactivación del cortisol por las 5α-reductasas podría conducir a la acumulación de glucocorticoides en los tejidos metabólicos, promoviendo nuevamente la resistencia a la insulina.

El aumento del riesgo de diabetes tipo 2 se ha estudiado hasta por 11 años y puede continuar aumentando; por lo tanto, los pacientes requerirían un seguimiento más prolongado, especialmente teniendo en cuenta que el tratamiento podría durar toda la vida. Ahora se necesita más investigación para determinar si estos pacientes también tienen más riesgo de complicaciones diabéticas. Finalmente, otros estudios podrían explorar los factores de confusión no medidos realizando un análisis de la variable instrumental, con la variable instrumental cuidadosamente elegida y validada.

Conclusión

Los hombres que usan inhibidores de esteroides 5α-reductasa para la HPB parecen tener un riesgo moderado de desarrollar diabetes tipo 2. Hay advertencias sobre sesgo y confusión en los estudios de cohortes de población. Sin embargo, a la luz de nuestros resultados, la decisión de prescribir inhibidores de la 5α-reductasa para hombres con enfermedad metabólica debe considerarse cuidadosamente en el contexto de otros factores de riesgo para la diabetes tipo 2. Además, puede ser aconsejable la monitorización de glucosa sin comida.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

  • Varios medicamentos de uso común aumentan el riesgo de diabetes mellitus tipo 2

  • Recientes estudios médicos experimentales a corto plazo sobre dutasterida (un inhibidor de esteroides 5α-reductasa utilizado para tratar la enfermedad de la próstata) han demostrado que induce resistencia a la insulina y al hígado graso.

  • Los hombres que reciben dutasterida regularmente pueden tener un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en comparación con aquellos que usan tratamientos alternativos

Qué agrega este estudio

  • Il rischio di diabete di tipo 2 è aumentato di circa il 30% negli 11 anni negli uomini con iperplasia prostatica benigna che hanno ricevuto uno degli inibitori della 5α-reduttasi sul mercato, la finasteride o la dutasteride rispetto alla tamsulosina

  • La decisione di prescrivere inibitori degli steroidi 5α-reduttasi negli uomini con malattia metabolica deve essere presa nel contesto di altri fattori di rischio per il diabete di tipo 2; potrebbe essere consigliabile un ulteriore monitoraggio della glicemia

Medicamentos para la disfunción eréctil en el mercado.

Levitra (vardenafil)

Levitra es un medicamento recetado para hombres con disfunción eréctil o infertilidad como Viagra y Cialis. Sin embargo, no es una cura para estas afecciones. Levitra mejora el flujo sanguíneo al pene y hace posible lograr y mantener una erección durante todo el coito. LevitraSin embargo, la droga necesita estimulación sexual para funcionar porque no es una droga de mejora sexual para los hombres. En ensayos clínicos, Levitra Genérico ha mostrado excelentes resultados en el tratamiento de trastornos funcionales que han sido extremadamente efectivos en hasta el 86% de los pacientes. También ha tenido un impacto positivo en pacientes con diabetes, enfermedad renal y esclerosis múltiple. Estos estudios se realizaron en una muestra de 20 mg de Levitra.

Cómo funciona

El Levitra Genérico aumenta los niveles de la enzima cGMP-monofosfato de guanosina cíclico, que relaja los músculos. Esto permite que fluya más sangre y mantenga una mejor erección. Esto se hace inhibiendo las enzimas que descomponen esta enzima (inhibidores de la fosfodiesterasa 5). Funciona mejor que medicamentos similares porque se dirige a la enzima específica que afecta a cGMP y no a otros.

Dosis

Las pastillas de Levitra están disponibles en tres dosis de 3 mg, 5 mg y 20 mg. Para los principiantes, es aconsejable comenzar con la dosis de 10 mg si no ha consultado a un médico (no es un buen movimiento). De esta manera puedes medir la reacción. Si es grave, es aconsejable cambiar a 5 mg. Si apenas se notó, puede avanzar a los 20 mg. Siga la dosis dada si la respuesta fue correcta.

Levitra puede tomarse con o sin alimentos. Sin embargo, una comida rica en grasas disminuye su absorción y los hace menos efectivos. Tome las píldoras solo cuando sea necesario, aproximadamente 60 minutos antes de la actividad sexual. Siga las instrucciones del médico para lograr y mantener una erección fuerte.

Debe evitar una sobredosis, ya que esto afecta la circulación sanguínea y no puede conducir a una erección más larga. Además, evite tomar Levitra con otros medicamentos para tratar medicamentos para la disfunción eréctil, como Cialis y Viagra.

Limite de edad

Levitra es la solución ideal para personas jóvenes y mayores. Con los años, los hombres desarrollan disfunción eréctil debido a la andropausia y al proceso de envejecimiento. Los hombres jóvenes también sufren este trastorno como resultado de problemas de salud mental, estrés y fatiga. Levitra Genérico no está sesgado por la edad; Definitivamente es bueno.

Levitra y alcohol

Puede tomar Levitra con cantidades moderadas de alcohol. Sin embargo, beber en exceso puede aumentar el riesgo de efectos secundarios prolongados o graves. El consumo excesivo de alcohol se ha asociado con casos de disfunción eréctil.

Efectos secundarios graves

Levitra rara vez tiene efectos secundarios graves cuando se toma según lo recomendado por su médico. Sin embargo, puede tener efectos secundarios graves si tiene afecciones preexistentes graves que causan reacciones corporales no deseadas. Algunos de los efectos secundarios raros son dificultad para respirar, convulsiones (ataques), una erección dolorosa del pene o una erección que dura más de cuatro horas (priapismo), trastornos visuales, pérdida auditiva repentina o zumbidos en los ojos. Los otros efectos secundarios graves son los síntomas de un ataque cardíaco, que incluyen sudoración excesiva, náuseas, latidos cardíacos irregulares, presión en el pecho y dolor que se extiende desde la mandíbula izquierda hasta el hombro izquierdo.

También puede obtener una reacción si es alérgico a cualquier ingrediente de Levitra. Los síntomas incluyen hinchazón de la lengua y la garganta, los labios y dificultad para respirar. Si aparece alguno de los síntomas anteriores, deje de usar Levitra y consulte a un médico de urgencias.

Viagra (sildenafil)

Viagra es una tableta redonda azul en forma de diamante con una capa de película de 25, 50 y 100 mg de sildenafil, el ingrediente activo de Viagra. Tiene los siguientes agentes inactivos; celulosa microcristalina, hipromelosa, lactosa, fosfato de calcio dibásico anhidro, triacetina y dióxido de titanio.

Cómo funciona

ViagraViagra estimula y aumenta el flujo de sangre al pene para mantener el pene lo suficientemente duro como para tener relaciones sexuales. Sin embargo, debe haber estimulación sexual para que funcione. Viagra debe tomarse una hora antes de la actividad sexual, aunque las personas reaccionan de manera diferente. Puede durar hasta cuatro horas después de la ingestión en el cuerpo y en 24 horas desaparecen todos los rastros. No se puede vender a nadie menor de 18 años.

Dosis y aplicación

Viagra se puede tomar con o sin alimentos. Sin embargo, se recomiendan diferentes dosis para diferentes casos, como las interacciones farmacológicas. Por ejemplo

Ritonavir: Los pacientes tratados con ritonavil deben comenzar con 25 mg antes del sexo y un máximo de 25 mg en 48 horas, ya que esto aumenta los niveles en sangre once veces

Inhibidores de CYP3A4: Los estudios clínicos muestran que el uso concomitante de inhibidores de CYP3A4 y Viagra aumenta los niveles en sangre tres veces.

Cirrosis: Comience con una dosis baja de 25 mg en pacientes con insuficiencia hepática y renal grave y mayores de 65 años debido a los altos niveles plasmáticos de sildenafil.

Efectos secundarios graves

Los efectos secundarios comunes de Viagra incluyen: malestar estomacal, dolor de cabeza, secreción nasal, enrojecimiento, insomnio, dolor muscular y de espalda. Otros efectos raramente informados son:

  • Problemas oculares en los que un ojo pierde la vista y se le pide que deje de usarlos.
  • Priapismo: una erección que no desaparece
  • Pérdida de audición, ya sea en un oído o en ambos oídos; Algunas personas informan un zumbido recurrente en los oídos (tinnitus)

Si bien Viagra puede ayudar a mantener una erección durante la actividad sexual, no es para todos. No use Viagra si:

  • Está tomando medicamentos con nitrato, que generalmente se prescribe para pacientes con dolor en el pecho y adempsa para la presión arterial alta. Agregar Viagra puede reducir su presión arterial a niveles inseguros
  • Usted es alérgico al sildenafil o cualquier otro ingrediente en Viagra.

Aquí hay una lista de algunas cosas que debe informarle a su médico antes de tomar Viagra:

  • Antecedentes de problemas cardíacos, cirugía cardíaca en los últimos 6 meses.
  • Tuvo una erección prolongada de hasta 4 horas.
  • Problemas pasados ​​de hígado o riñón
  • Problemas de sangre como anemia falciforme
  • Pigmentosa: un problema genético ocular poco frecuente

También informe al médico sobre todos los medicamentos que está tomando actualmente, incluidas las vitaminas, las recetas, los suplementos y los medicamentos de venta libre. El Viagra puede afectar la forma en que funcionan otros medicamentos, y los ingredientes activos también pueden afectar el funcionamiento del Viagra.

Cialis (Tadalafil)

CialisCialis está disponible en tabletas con forma de almendra recubiertas con una película amarilla en dosis de 5, 10 y 20 mg. Tadalafil se usa con el nombre de Adcirca para tratar la hipertensión pulmonar.

Cómo funciona

Cialis como Levitra y Viagra aumentan el flujo de sangre al pene al expandir los vasos sanguíneos que llevan la sangre al pene. Cuando un hombre es estimulado sexualmente, se libera ácido nítrico y controla la dilatación.

Dosis

Para el tratamiento de la disfunción eréctil, las tabletas o la dosis no se pueden tomar más de una vez en 24 horas. No se recomienda una dosis diaria de 10 mg o 20 mg. El uso de tadalafil para la disfunción eréctil no está destinado a personas menores de 18 años.

Efectos secundarios

Los medicamentos Cialis y nitrato no deben tomarse juntos para evitar el riesgo de hipertensión arterial y presión arterial. Un hombre que usa nitrato para problemas de los senos o del corazón debe mantenerse alejado del tadalafil. Eli Lilly, el fabricante de medicamentos, advierte contra el uso si un hombre desarrolla ciertos síntomas durante la actividad sexual que son signos de complicaciones. Estos signos incluyen náuseas, mareos, entumecimiento, hormigueo y dolor en la mandíbula, brazos, cuello y pecho.

Efectos secundarios graves

En casos menos comunes, Cialis puede prevenir el flujo de sangre al nervio óptico, causando una pérdida repentina de la visión. Es probable que se produzca pérdida de visión con presión arterial alta, colesterol alto, diabetes, enfermedades cardíacas y pacientes anteriores con problemas oculares.

El priapismo también es un efecto secundario mortal de Cialis, ya que la erección prolongada puede dañar permanentemente el pene si no se brinda atención médica.

Las personas con las siguientes condiciones necesitan obtener la opinión de un médico antes de tomar Cialis

  • Arritmia
  • Presión arterial baja o alta
  • Cualquier forma de anemia o accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses.
  • Problemas de hígado o riñón
  • Pigmentosa
  • Cualquier condición que esté estrechamente relacionada con la actividad sexual.

Atención

La FDA ha advertido severamente sobre la pérdida auditiva que está estrechamente asociada con el uso de Cialis. En 2016, la FDA anunció que la necesidad de una acción reguladora contra Cialis y otros medicamentos similares se evaluó en función de sus indicaciones para aumentar el riesgo de cáncer de piel. El factor de riesgo exacto aún no se ha determinado

Stendra (Avanafil)

StendraAvanafil se usa para tratar la impotencia y la disfunción eréctil aumentando el flujo sanguíneo para facilitar la retención de la erección. Este medicamento no previene la transmisión de enfermedades de transmisión sexual durante las relaciones sexuales.

Dosis

El tratamiento con Avanafil nunca debe administrarse a personas menores de 18 años. La dosis se administra de acuerdo con las instrucciones de su médico. Avanafil debe tomarse entre 15 y 30 minutos antes de las relaciones sexuales. Se puede tomar con o sin comidas.

La dosis inicial recomendada es de 100 mg, aunque puede comenzar con 50 mg para evaluar la respuesta del cuerpo y aumentarla como se indica.

Avanafil y alcohol

Además de la rápida velocidad de reacción, una de las ventajas más utilizadas por los usuarios es el hecho de que se puede tomar con hasta 3 porciones de alcohol. También ha demostrado ser efectivo en casos difíciles de tratar. Hable con el especialista sobre el consumo de jugo de uva mientras usa Avanafil.

Efectos secundarios

Otra ventaja de Avanafil son los efectos secundarios mínimos. Algunos efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, mareos y somnolencia, especialmente si se levanta de repente. La prescripción de Avanafil se basa en los beneficios del medicamento y supera sus riesgos.

La actividad sexual puede tensar el corazón, especialmente en personas con afecciones cardíacas previas. Obtenga ayuda médica si tiene experiencia:

  • Desmayo
  • Pérdida o disminución de la visión y la audición.
  • Una erección persistente y dolorosa.
  • Una reacción alérgica grave al medicamento, caracterizada por picazón extrema, dificultad para respirar, hinchazón de la garganta y la lengua, dificultad para respirar y mareos intensos.

Efectos secundarios comunes con todos los medicamentos.

Algunos de los efectos secundarios más comunes que pueden ocurrir con la mayoría de los medicamentos para la disfunción eréctil son malestar estomacal, enrojecimiento (sensación de hormigueo, enrojecimiento o aumento general del calor), congestión nasal y dolor de cabeza leve. Los efectos secundarios no son tan graves y desaparecen en aproximadamente una hora.

Reducción de los efectos secundarios.

Si está tomando medicamentos para la disfunción eréctil, comience con una dosis más baja durante unos meses y reduzca la frecuencia de tomar el medicamento. Aumente gradualmente la frecuencia e intensidad de la dosis. Esto permite que el cuerpo se acostumbre al medicamento y reduzca la aparición de efectos secundarios. También puede reducir los efectos secundarios tomando mucha agua. Hidratar tu cuerpo alivia los dolores de cabeza y previene los espasmos musculares.

Problemas médicos exacerbados por medicamentos para la disfunción eréctil

Las siguientes son algunas enfermedades que pueden empeorar o causar efectos secundarios graves al tomar medicamentos para la DE. Pregúntele a su médico si tiene alguna de las condiciones antes de comprarlas.

  • Sufre de la enfermedad de Peyronie o tiene un pene deformado
  • Trastornos de los glóbulos rojos como leucemia, mieloma o anemia falciforme
  • Presión arterial muy baja o muy alta que no ha sido revisada
  • Problemas agudos de riñón e hígado.
  • Úlceras estomacales o estomacales
  • Una historia de accidente cerebrovascular o prolongación de la enfermedad cardíaca QT
  • Una enfermedad genética de los ojos llamada retinitis pigmentosa
  • Angina (dolor en el lado izquierdo del pecho) insuficiencia cardíaca o ataque cardíaco

Recetas que pueden tener un impacto negativo.

Evite tomar Levitra con medicamentos similares al sildenafil, tadalafil (llamado Cialis) o avanafil (Stendra). Además, evite tomar el medicamento con medicamentos para tratar la hipertensión arterial pulmonar como Revatio y Adcirca. Informe a su médico si está tomando alguno de los siguientes medicamentos antes de recibir una dosis de Levitra.

  • Si está tomando medicamentos para el VIH / SIDA, como indinavir, ritonavir y atazanavir
  • Está tomando antifúngicos como el ketoconazol.
  • Ha recibido medicamentos para tratar la próstata o la presión arterial alta.
  • Toman todos los antibióticos, especialmente los medicamentos que contienen componentes de nitrato como nitroglicerina, dinitrato de isosorbida y mononitrato de isosorbida.
  • Si está tomando medicamentos para controlar su ritmo cardíaco, p. Ej. B. Sotalol, amiodarona y dofetilida
  • Le han dado medicamentos anticoagulantes como warfarina y cimetidina.
  • Si le dicen que no debe participar en actividades sexuales debido a un problema cardíaco u otra enfermedad.

Conclusión

Existen muchos medicamentos para la impotencia y la disfunción eréctil. El uso de estas drogas extiende la erección para tener relaciones sexuales, lo que generalmente se confunde con un aumento de la libido.

La baja libido es un gran problema para los hombres porque la masculinidad juega un papel importante en el concepto de masculinidad. La baja libido es una cuestión de problemas médicos y psicológicos. Esto puede deberse a una enfermedad, niveles bajos de testosterona, depresión, abuso de drogas y alcohol, etc. La testosterona puede aumentar la libido, pero no los medicamentos para la disfunción eréctil, ya que solo tienen efectos físicos en el pene. Tomar estos medicamentos no te pone automáticamente de humor, esa es la función de la libido. Necesitan ser estimulados para que el medicamento funcione. NB: los medicamentos para la DE no lo protegen de las enfermedades de transmisión sexual. ¡Así que siempre practica sexo seguro y hazte la prueba a menudo!

Referencias

  • Pérdida de la visión con medicamentos para la disfunción eréctil.
  • Medicamentos para la disfunción eréctil y sus ojos y vista.
  • La pérdida de audición puede estar asociada con el uso de Viagra para la disfunción eréctil, según el estudio.
  • Peter, J. y col. «Prevalencia y factores de riesgo asociados con la disfunción eréctil en diabéticos en clínicas en Kingston, Jamaica». Revista de Diabetología, vol. 3, no. 2, 2012, p. 2do
  • Farahat, TaghreedM et al. «Calidad de vida en pacientes con disfunción eréctil en el distrito de Shebin El Kom». Menoufia Medical Journal, vol. 30, no. 2, 2017, p. 607.