¿A dónde va tu dólar de salud?

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Metodología

El objetivo de este análisis es comprender cómo se invierten las primas para un seguro de salud comercial típico.

En particular, el análisis muestra los montos anuales promedio ajustados a la inflación pagados por los planes de seguro médico comercial para la atención médica de los miembros del plan de 2014 a 2016. los montos anuales promedio pagados en 2014-16 por los costos generales de operación del plan de salud; y la ganancia (o pérdida) anual promedio reportada en 2014-16.

Para determinar los montos anuales por servicios médicos en el período 2014-16, se resumieron los datos sobre reclamos comerciales de la base de datos MarketScan® para reclamos y encuentros comerciales (Truven Health Analytics, Inc). Para el estudio se utilizaron el archivo «Servicios para pacientes hospitalizados», el archivo «Servicios para pacientes ambulatorios» y el archivo «Medicamentos para pacientes ambulatorios» de la base de datos MarketScan®.

AHIP seleccionó al azar una muestra total de 30 planes de salud: cinco sin fines de lucro y 25 sin fines de lucro. Los planes se seleccionaron de una lista de todos los planes de salud que tenían la mayoría de sus negocios (es decir, más del 50% de los participantes) en el mercado comercial, en base a los datos de registro de Lista AIS de planes de salud: 2014 (AIS) La muestra de planes sin fines de lucro se redujo aún más al excluir tres planes que comenzaron a operar en 2014, uno que dejó de funcionar como una entidad independiente durante el período de investigación, y cuatro planes que carecían de información legal disponible al público.

Para evaluar los costos operativos y la rentabilidad de las cinco compañías de seguros listadas, la Comisión de Bolsa y Valores revisó sus presentaciones de 10K en 2014-2016. Los costos de operación y los datos de rentabilidad para organizaciones privadas sin fines de lucro se extrajeron de sus Formularios 990 de 2014-2016 que se presentaron al Servicio de Impuestos Internos. No pudimos obtener el Formulario 990 para un plan en 2014 y dos para 2016. Por lo tanto, sus costos operativos y ganancias corresponden al promedio de datos de dos años.

Dado que se utilizaron datos de varios años para el análisis, todos los datos de gastos de 2014 y 2015 se ajustaron por inflación y se expresaron en dólares estadounidenses para 2016. Este ajuste de inflación se realizó utilizando el componente de Atención Médica del Índice de Precios al Consumidor (IPC), según lo informado por el Departamento de Estadísticas Laborales de los Estados Unidos (www.bls.gov).

Solo se incluyeron pacientes menores de 65 años en el momento de la prestación del servicio y para quienes se incluyó un registro continuo del plan de salud para todo el período en cada año de estudio (2014, 2015 o 2016) y que tenían medicamentos recetados. Reclamaciones con información de pago faltante; datos de servicio faltantes; y en el caso de reclamos por servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, los datos faltantes sobre si el centro o el médico presentaron el reclamo se excluyeron del estudio. La principal variable de tasa de interés fue la variable de «pago neto», que es el monto pagado por la aseguradora de salud. Se resumieron los importes netos de pago de todos los reclamos incluidos para cada año académico

Para cada plan (2014-2016), solo se registraron los ingresos atribuibles a los pagos de primas de los miembros del plan de salud. Se excluyeron los ingresos de fuentes distintas de los pagos de primas, por ejemplo, de otras áreas comerciales o ingresos por inversiones. Para cada plan, se calcularon las ventas promedio durante los tres años.

De las cinco aseguradoras con fines de lucro que figuran en la lista, los montos enumerados en sus 10,000 presentaciones como «Costos operativos», «Costos generales y administrativos» o «Costos de ventas, generales y administrativos» se extrajeron de sus estados de resultados 2014-2016. Los montos pagados por impuestos también se registraron. También se registraron los montos que se muestran como «ingreso neto» o «beneficio neto». El costo total promedio de propiedad y el beneficio neto promedio durante los tres años se calcularon y registraron para cada plan.

Para las diecisiete empresas privadas sin fines de lucro, sus costos operativos totales se calcularon restando los «beneficios» pagados a los miembros o por los miembros de los montos de «costos funcionales totales» especificados en su Formulario 990. Del mismo modo, la rentabilidad se determinó restando el «costo total» de su «ingreso total». Estos cálculos se realizaron y registraron para cada plan para cada año. El costo total promedio de propiedad y el beneficio neto promedio durante los tres años se calcularon y registraron para cada plan.

Para estos planes de salud de ingresos múltiples, que exceden las primas del miembro (por ejemplo, proporcionar servicios de empresa a empresa), algunos de los costos y beneficios totales de los planes pueden no estar relacionados con la atención de su población asegurada. Para tener esto en cuenta, dividimos los costos operativos y las ganancias en función de la participación de los ingresos de las primas de los miembros en los ingresos del plan de salud. Por ejemplo, si un plan A tenía el 80% de sus ganancias de bonificación de membresía, usamos el 80% de sus costos operativos y ganancias totales en nuestros cálculos.

Para cada plan, los gastos operativos totales promedio y los montos promedio de ganancias netas se dividieron por el ingreso promedio de primas para lograr el margen operativo y el margen de ganancias netas de la aseguradora. Para tener en cuenta las diferencias en la muestra de fines de lucro (n = 5 planes) y sin fines de lucro (n = 17 planes), un promedio simple del margen operativo y un promedio de los márgenes de beneficio neto de la compañía se calcularon por separado en subgrupos para planes con fines de lucro y sin fines de lucro. Estos dos promedios se ponderaron y se combinaron con la participación en el registro comercial de los planes con fines de lucro que cotizan en bolsa y los planes sin fines de lucro en 2014-16 con base en datos de AIS.

El gasto operativo total promedio calculado en todos los planes se desglosó en las principales áreas funcionales resumidas en la Tabla 2. La consultora Milliman, Inc. determinó los porcentajes del costo total promedio de propiedad atribuible a cada una de estas funciones clave de gestión. Uso de su modelo de evaluación comparativa patentado para la eficacia y eficiencia administrativa. Este modelo de evaluación comparativa patentado se basa en datos recopilados de más de 100 planes de seguro de salud y administradores de terceros. Para este estudio, el modelo se ajustó para reflejar los planes de salud específicos del estudio que se examinaron en términos de tamaño del plan, inscripción y combinación de negocios.

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