Covid-19 inaugura Age of Telemedicine

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Covid-19 ha transformado la prestación de asistencia sanitaria aparentemente de la noche a la mañana. Las visitas virtuales con los médicos han aumentado a medida que las prácticas intentan implementar el distanciamiento social y el triaje de pacientes. La adopción de plataformas similares a FaceTime, Skype y WhatsApp ha permitido que los tratamientos de video y texto se expandan rápidamente y amplíen la capacidad limitada.Algunos aspectos de la vida estadounidense seguramente volverán a la normalidad después del final de la pandemia, pero la transición a la atención virtual puede ser duradera. «Creo que el genio está fuera del camino para esto», dijo recientemente el Centro de Administradores Seema Verma de Medicare y Medicaid. Para los médicos como yo que han visto por mucho tiempo el potencial de la telemedicina, la pregunta no es si el cambio ha llegado, sino ¿cuán vasta será la transformación?

CMS ha reducido drásticamente las regulaciones que limitan la telemedicina durante la duración de esta emergencia de salud pública. El objetivo declarado era permitir la evaluación del paciente fuera de las paredes de los centros de salud y sin contacto directo.

Los pagadores privados son, en su mayor parte, siguiendo el ejemplo. Anteriormente, Medicare tenía una cobertura limitada de visitas de video interactivas en vivo a pacientes en ciertas áreas rurales y clínicas. Ahora Medicare cubrirá todas las visitas de video, reembolsará lo mismo que las visitas en persona y, a principios de este mes, extendió la política a visitas solo por teléfono. Las regulaciones estatales de licencias también se han suavizado, permitiendo una mayor reciprocidad. La oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos está permitiendo a los proveedores reducir o renunciar a los costos compartidos para las visitas de telemedicina y el CMS incluso ha renunciado temporalmente a las sanciones por violaciones de la HIPAA contra los proveedores que brindan servicio a pacientes de buena fe. Aunque se recomiendan plataformas más seguras, los médicos ahora pueden hacer visitas legales a FaceTime, que carece de cifrado compatible con HIPAA y obtener el mismo pago que las visitas en persona.

Los sistemas y las prácticas de salud que antes se mostraban reacios a recurrir a la telemedicina están cambiando, porque para muchos es telemedicina o no cura.

La biología evolutiva tiene un término para ese tipo de cambio abrupto al status quo: equilibrio punteado. En 1972, Niles Eldredge y Stephen Jay Gould publicaron el concepto por primera vez en un desafío al gradualismo de Charles Darwin, la idea de que la evolución es el resultado de un cambio lento y constante en el tiempo. De hecho, Eldredge y Gould han argumentado que la evidencia encontrada en el registro fósil ha mostrado largos períodos de casi estasis marcados por períodos relativamente cortos de cambio rápido.

La telemedicina parece estar experimentando un proceso similar. Lo que inicialmente los CMS y los sistemas de salud entendieron inicialmente como una venda para mantener la atención durante esta crisis, se está convirtiendo rápidamente en la base de un cambio duradero: un modelo revisado de atención médica que busca conocer a las personas donde sea que estén, físicamente Y de otra manera.

En mi campo, dermatología, una gran cantidad de investigaciones ha demostrado que la telemedicina aumenta el acceso al tratamiento. El enfoque de nuestra especialidad en datos visuales ha permitido que la telemedicina expanda fácilmente el acceso entre pacientes y nuestros especialistas, que están distribuidos de manera desigual en todo el país, en su mayoría agrupados en centros urbanos con recursos adecuados. Además de vincular la atención remota, la teledermatología ha demostrado una fiabilidad diagnóstica equivalente y la satisfacción del paciente y del proveedor. Sin embargo, a pesar de la evidencia de su valor, se ha mantenido relativamente limitado en la práctica. Por ejemplo, una revisión de 2018 de la teledermatología de EE. UU. Reportó solo 40 programas activos del sector privado. Su volumen de consulta anual promedio fue de solo 263 casos por práctica. En comparación, en mi práctica académica moderadamente estimulada, puedo ver hasta 100 pacientes en una semana.

La telemedicina estaba limitada por la falta de reembolso, las restricciones de licencias estatales y las preocupaciones de responsabilidad, sin mencionar la resistencia a las nuevas tecnologías. Los programas han prosperado en los sistemas contratados (donde se paga a los médicos) como Kaiser Permanente, entornos mal atendidos que incluyen Medi-Cal (programa Medicaid de California) y programas de caridad para países en desarrollo, como los administrados por Medici sin Fronteras.

Pero en el entorno de atención médica predominantemente pagado de EE. UU., Las aseguradoras han reembolsado mal, si no del todo, la telemedicina, lo que desalienta los intentos de expansión. Las compañías de telemedicina directa al consumidor, como Hims y Roman, han crecido recientemente trabajando fuera del reembolso del pagador y enfocándose en nichos, condiciones predeterminadas y acceso a medicamentos recetados específicos, en el caso de estas dos compañías, la regeneración del cabello y disfunción eréctil. Un efecto secundario de la expansión de la telemedicina durante Covid-19 podría ser que CMS y los principales pagadores finalmente reconsideren el papel del servicio pago. Los modelos de pago alternativos que utilizan métricas de calidad (asistencia basada en el valor) están disponibles de inmediato.

Algunos médicos tienen dudas de que la telemedicina no se pueda comparar con el estándar de oro de la atención en persona. Pero, una vez más, Covid-19 muestra que son los mismos tratamientos médicos provistos simplemente por diferentes métodos, cada uno con valores únicos. Un médico puede evaluar adecuadamente los síntomas iniciales, el historial y muchos órganos vitales de un paciente. El mismo paciente también necesitará un examen físico en persona para procedimientos o tratamientos controlados. En otro caso, si un paciente anciano que vive con 2 horas de diferencia necesita una revisión de heridas, la telemedicina puede ser superior a la evaluación en persona. Le permite al médico visualizar adecuadamente una herida curativa evitando inconvenientes, costos de viaje y riesgos, así como la exposición a un entorno de atención médica donde el paciente podría estar expuesto a infecciones.

Los médicos y los pacientes tendrán que superar sus creencias de que la relación médico-paciente y el examen físico ritualizado de la persona son sacrosantos. No estoy en desacuerdo con el valor de ese examen: nada puede reemplazar completamente una conexión en persona y, de hecho, la telemedicina puede hacer que la relación médico-paciente sea más transaccional. En otras palabras, si su pedido de Amazon no está presente o si un programa de Netflix no funciona, es diferente de un error en su atención médica. No hay espacio para una mentalidad de «moverse rápido y romper cosas» con vidas protegidas e información de salud.

La pregunta que debe hacerse es si los modelos de atención tradicionales son eficientes en el uso del tiempo y los recursos. Los médicos actúan tanto como recolectores como sintetizadores de datos, trabajando para evaluar las presentaciones de los pacientes y tomar decisiones de tratamiento y gestión. La telemedicina desafía este paradigma. ¿Los recolectores y los sintetizadores de datos tienen que estar físicamente presentes con los pacientes? ¿Deben ser las mismas personas? La separación de estos roles podría ampliar el acceso a la atención al permitir que más no médicos y no especialistas, tanto como individuos como equipos, recopilen datos de pacientes. Los médicos podrían pasar más tiempo usando sus habilidades únicas para sintetizar más datos y tratar a muchos más pacientes. Los modelos tradicionales apoyan a los pacientes, pero producen ineficiencias con las que la telemedicina es adecuada para tratar.

Pero la eficiencia no importa si los pacientes individuales no encuentran efectiva la telemedicina. ¿Pueden los médicos establecer relaciones exitosas con pacientes de forma remota? ¿La telemedicina cumplirá con los más altos estándares? ¿Los sistemas de telemedicina se integran en los sistemas existentes y evitan la fragmentación? Ahora es el momento de responder estas preguntas.

Durante años, los partidarios como yo hemos sido firmes en la investigación, empujando gradualmente a los sistemas de salud a adoptar incluso pequeños componentes de la telemedicina. Sin embargo, lo que realmente puede revertir el paradigma es la necesidad repentina actual y la consiguiente adaptación. Cuando miramos hacia atrás en el registro fósil de cómo ha evolucionado la prestación de atención médica, esto podría marcar el comienzo de un período de cambio rápido provocado por la crisis de Covid-19. Si bien la crisis es terrible, el recubrimiento de plata podría ser la forma en que empuja a nuestro sistema de salud a un nuevo equilibrio con la telemedicina.

Jules Lipoff es médico y profesor asistente de dermatología clínica en la Universidad de Pennsylvania. Es presidente del grupo de trabajo de teledermatología y miembro del grupo de trabajo ad hoc Covid-19 de la Academia Americana de Dermatología.

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