Disfunción eréctil Sexo en el siglo 21

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Disfunción eréctil

Visión general:

La disfunción eréctil, también conocida como impotencia, es un problema paralizante para millones de hombres. La disfunción eréctil es la incapacidad de lograr y / o mantener una erección de suficiente rigidez y duración para permitir una relación vaginal satisfactoria. El inicio y mantenimiento de una erección es una interacción compleja de factores vasculares, neurales, hormonales y psicológicos. Un problema relacionado con uno o todos estos componentes puede causar impotencia. La disfunción eréctil puede afectar a hombres de todas las edades; pero su incidencia aumenta con la edad. Se estima que el 1.9% de todos los hombres de 40 años son impotentes, en comparación con el 25% de todos los hombres de 65 años. Estas cifras incluyen impotencia orgánica y psicógena.

Si bien la incidencia de la disfunción eréctil se ha mantenido relativamente constante, los avances terapéuticos y la mayor conciencia pública sobre el problema han aumentado el número de hombres que buscan tratamiento. En los últimos 20 años, a través de numerosos avances en nuestra comprensión de la fisiopatología básica de la impotencia, ha surgido una nueva era en el diagnóstico y el tratamiento de la impotencia. Los procedimientos de diagnóstico mejorados y la terapia médica y quirúrgica efectiva ahora están disponibles.

Pruebas de diagnóstico:

Dado que la impotencia es una enfermedad funcional, la evaluación y el tratamiento de diagnóstico se pueden personalizar de acuerdo con los deseos del paciente y sus condiciones físicas y mentales. Este enfoque se conoce como el enfoque dirigido del paciente para el diagnóstico y el tratamiento de la impotencia.

Tratamiento:

TERAPIA PSICOSEXUAL

La disfunción eréctil afecta a hombres de todas las edades; pero su incidencia aumenta con la edad. En la década de 1950, el 90% de los casos de disfunción eréctil se consideraban psicógenos. La creencia actual es que el 50% de los pacientes impotentes tienen un trastorno orgánico subyacente y, en la población de edad avanzada, el porcentaje es probablemente mayor. Después de una historia adecuada, la evaluación física y diagnóstica ha establecido el diagnóstico probable de disfunción eréctil psicógena, está indicado un intento de terapia psicosexual. Entre los objetivos de la intervención de terapia sexual están la corrección de la información errónea y los mitos, el establecimiento de la responsabilidad mutua por la satisfacción y la eliminación de la interferencia en forma de una solicitud de servicios o ansiedad.

Existen pocos estudios controlados que establezcan la efectividad de la terapia conductual para la disfunción eréctil funcional. Los pacientes a menudo son resistentes a la derivación. Seagraves informó que el 38% de los pacientes relacionados con la psiquiatría nunca se contactó con la clínica, y de los que lo hicieron, el 83% rechazó la terapia o se detuvo antes. El establecimiento de un servicio de psiquiatría satelital en la clínica urológica puede conducir a una mejora en la tasa de éxito.

VESTIDOS ORALES Y ACTUALES

El primer fármaco oral eficaz para la disfunción eréctil, el sildenafil (Viagra) se introdujo en marzo de 1998; Este fue el comienzo de una terapia efectiva con una píldora simple y cambió el tratamiento de los hombres con disfunción eréctil para siempre. Por primera vez, hubo una terapia segura y efectiva que los médicos generales y los profesionales de la salud podían obtener. Ya no era necesario acudir a un especialista. Esto fue seguido de cerca en 2003 con vardenafil (Levitra) y tadalafil (Cialis). A medida que aumentó el mercado de estos medicamentos, fue importante identificar la seguridad, la eficacia y las limitaciones de estos medicamentos. Al elegir un inhibidor de PDE-5 para el paciente, es importante conocer el comienzo de la acción, la efectividad y la duración. Los estudios generalmente definirán la concentración plasmática máxima (Cmax), el tiempo para alcanzar esta concentración plasmática (Tmax) y la vida media plasmática (t ½). En ocasiones, es difícil determinar qué tan bien se correlacionan estos hallazgos de laboratorio con los resultados clínicos y la herramienta de medición más utilizada para evaluar la eficacia es la puntuación del dominio de la función eréctil IIEF.

Viagra

El más estudiado de estos medicamentos es el sildenafil (Viagra). En varios estudios aleatorizados controlados con placebo, se ha demostrado que este medicamento mejora la función eréctil. El estudio fundamental para el sildenafil se publicó en 1998, que mostró una mejoría clínica y estadísticamente significativa en las puntuaciones del dominio de la función eréctil IIEF para hombres que padecen disfunción eréctil durante más de 5 años. El inicio de la acción del sildenafil es de aproximadamente 20 minutos con una t ½ de 3 a 5 horas y una duración de acción de hasta 12 horas. Lo importante sobre el sildenafil es que no debe tomarse con una comida rica en grasas, ya que esto disminuirá la absorción del medicamento.

Levitra

La FDA aprobó el vardenafil (Levitra) en 2003, después de un estudio en 805 hombres con disfunción eréctil, mostró una mejoría clínica y estadísticamente significativa en las puntuaciones del IIEF en comparación con el placebo. En este estudio, se evaluaron varias dosis y los hombres se dividieron en DE leve, moderada y severa. Alrededor del 40% de los hombres con disfunción eréctil moderada y severa tuvieron una mejora con la dosis más alta y más del 79% de los hombres con disfunción eréctil leve tuvieron una mejora. Vardenafil se absorbe rápidamente con un Tmax de 45 minutos y se informa una t ½ de 4-5 horas. El inicio de la acción ya se ha registrado durante 10 minutos. Al igual que en el sildenafil, se recomienda evitar las comidas ricas en grasas.

Cialis

Tadalafil (Cialis) fue aprobado simultáneamente con vardenafil y adquirió el apodo de «píldora de fin de semana» debido a la vida media más larga en comparación con los otros dos medicamentos de su clase. Tadalafil Tmax es más cercano a 2 horas y t ½ es 17.5 horas con eficacia clínica reportada de 12 a 36 horas19. Varios estudios han demostrado la eficacia de tadalafil y el estudio más importante involucró a 1112 pacientes con una duración promedio de DE> 1 año. En este grupo, más del 80% de los hombres habían mejorado la erección hasta 36 horas después de la administración del medicamento. Otra cosa que difiere del sildenafil y el vardenafil es que la absorción de tadalafil no parece verse afectada por las comidas ricas en grasas, por lo que no hay restricciones dietéticas.

Los efectos secundarios de los tres medicamentos incluyen dolor de cabeza, enrojecimiento, dispepsia y rinitis. Se ha demostrado que con el uso continuo de vardenafil, estos efectos secundarios disminuyen significativamente después de las primeras semanas. Hay una tasa de abandono de menos del 5% dependiendo de los efectos secundarios.

Staxyn

Hay dos cosas para advertir a sus pacientes sobre el uso de estos medicamentos (inhibidores de la PDE-5). El primero es que estos medicamentos no pueden tomarse con nitratos. Cuando se ha usado sildenafil, se recomienda esperar al menos 24 horas y cuando se ha usado tadalafil, se recomiendan 48 horas. Los resultados pueden ser hipotensión severa y todos los pacientes deben ser conscientes de esta contraindicación. Lo segundo es que se debe aconsejar a los pacientes que busquen atención médica si experimentan cambios visuales. Las recomendaciones actuales no son cambiar los hábitos de prescripción, sino aconsejar a los pacientes que busquen atención médica si experimentan cambios visuales mientras toman un inhibidor de la PDE-5.

Inicialmente hubo preocupaciones sobre la seguridad cardiovascular de estos medicamentos. Se sabe que el sildenafil puede actuar como un vasodilatador leve y existen advertencias sobre la hipotensión ortostática con el uso concomitante de bloqueadores α. El uso de inhibidores de PDE-5 no está contraindicado en hombres que también están tomando alfabloqueantes, solo necesitan estabilizarse con este medicamento para la presión arterial antes de comenzar la terapia. También hubo preocupaciones de que el uso de inhibidores de PDE-5 aumentara los eventos cardiovasculares. La seguridad de estos medicamentos se ha confirmado en numerosos estudios controlados sin un aumento de los eventos isquémicos miocárdicos o la mortalidad general en comparación con la población general. Aunque no ha habido un aumento en los eventos cardiovasculares asociados con el uso de estos medicamentos, es importante tener un historial y examen cardiovascular completo antes de prescribir inhibidores de la PDE-5, ya que los factores de riesgo se comparten para la DE y la enfermedad cardiovascular.

La yohimbina ha sido considerada un afrodisíaco durante muchos años. Un bloqueador alfa 2, la yohimbina ha tenido un éxito moderado (en comparación con el placebo) en el tratamiento de pacientes con disfunción eréctil en varios estudios clínicos recientes. La tasa de respuesta parece mayor en pacientes con disfunción eréctil psicógena (31% completa y 31% parcial) que en la disfunción eréctil orgánica (18% completa y 27% parcial (28). A menudo se ha prescrito para pacientes que buscan tratamiento para la disfunción eréctil debido a sus efectos secundarios relativamente leves (ansiedad, nerviosismo, ligero aumento de la presión arterial) La tasa de respuesta relativamente baja junto con su imprevisibilidad son las principales desventajas de Yohimbina y se ha abandonado en gran medida.

TERAPIA ENDOCRINA

Después de la diabetes, las tres afecciones endocrinas más comunes asociadas con la disfunción eréctil son:

  1. Hipogonadismo hipergonadotrópico: la pérdida de producción de andrógenos de los órganos finales puede ser el resultado de infección, trauma, cirugía o anomalías congénitas del cromosoma sexual o la diferenciación gonadal. Los hombres impotentes pueden tener testosterona sérica deprimida y gonadotropinas séricas elevadas. El tratamiento consiste en reemplazar la testosterona con geles subcutáneos, inyecciones o gránulos. Si bien la testosterona sublingual u oral puede ser más simple de usar, la absorción impredecible del tracto gastrointestinal y los casos ocasionales de disfunción hepática hacen que la terapia parenteral sea el método preferido.
  2. Hipogonadismo hipogonadotrópico: pérdida de producción de gonadotropina con reducción secundaria de la producción de andrógenos orgánicos, esta condición es rara y a menudo se asocia con prolactinomas o síndrome de Kallmann. El tratamiento tiene como objetivo eliminar la causa raíz e instituir una terapia parenteral adicional con testosterona.
  3. Hiperprolactinemia: la mayoría de los pacientes con esta afección tienen una causa iatrogénica. Se sabe que muchos medicamentos causan sobreproducción de prolactina (estrógeno, reserpina, fenotiazina o alfa-metidopa); puede causar disfunción eréctil secundaria. Solo una pequeña proporción de pacientes con disfunción eréctil debido a hiperprolactinemia tienen tumores hipofisarios. En aquellos pacientes con hiperprolactinemia iatrogénica, el tratamiento consiste en un cambio de terapia. Los pacientes con tumores hipofisarios pueden ser tratados con bromocryptina (Parlodel) o cirugía hipofisaria.
INYECCIÓN INTRACAVERN

La autoinyección de papaverina o papaverina con fentolamina se ha convertido en un tratamiento popular. La estimulación sexual mejorará la respuesta (el 64% de los pacientes impotentes mejorará la calidad de su erección con autoestimulación) y reducirá la cantidad de agente necesario para inducir una erección. Casi todos los pacientes con disfunción eréctil neurogénica y aproximadamente el 60-70% en pacientes con disfunción eréctil vasculogénica responden a inyecciones intracavernosas. La dosis varía de 0.1 ml de papaverina sola a 1.5 ml de la mezcla de papaverina con fentolamina.

La inyección intracavernosa de prostaglandinas E1 se ha introducido en Japón con resultados alentadores. El alprostadil (prostaglandina E1) ha sido aprobado por la FDA y ahora se comercializa para su uso ya que las tasas de respuesta de Caverject ™ o Edex ™ pueden alcanzar el 86% en algunos pacientes tratados con 20 µm de PGE1; Se pueden observar tasas de respuesta completas o parciales del 60 al 80%. La dosificación varía de 1 a 30 µg. El principal efecto secundario es la erección dolorosa en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes, que puede estar relacionada con la concentración del medicamento o la neuropatía peneana.

Las principales complicaciones de la terapia de autoinyección son el priapismo y la fibrosis de los tejidos eréctiles, pero son bastante raras cuando se usan correctamente. Es común que los hombres en autoinyección desarrollen bultos indoloros en los sitios de inyección. Si se trata por adelantado, el priapismo puede revertirse fácilmente mediante aspiración y / o inyección de alfa adrenérgicos diluidos. Otras complicaciones menores incluyen hematoma, disminución de la presión arterial, reflejo vasovagal, sabor metálico, inyección subcutánea y hepatitis química leve.

DISPOSITIVO DE CONSTRUCCIÓN DE VACÍO

Varios dispositivos de apriete al vacío (VCD) ahora están disponibles comercialmente. El VCD estándar consiste en un cilindro de succión y una bomba para inducir una erección y una banda constructiva colocada en la base del pene para mantener una erección después de retirar el dispositivo de succión. Los modelos clínicos iniciales requerían un buen grado de destreza manual para su uso, los modelos más nuevos contienen bombas integradas en el cilindro de vacío o están motorizadas. Para prevenir la isquemia del pene, se aconseja al paciente que retire la banda de constricción en 30 minutos.

Se ha informado el uso satisfactorio de estos dispositivos en un gran número de pacientes. Un estudio retrospectivo de 1.517 pacientes que respondieron a un cuestionario reveló que el 92% había logrado una erección o estado de erección suficiente para tener relaciones sexuales y el 77% pudo tener relaciones sexuales al menos cada 2 semanas. puede incluir pelirrojas (27%), 10%), dolor inicial en el pene (41%), dificultad eyaculatoria, generalmente por pivote eréctil (12%), decoloración oscura de la punta del pene, entumecimiento del pene y atrapamiento de semen.

VCD combinado e inyección intracavernosa

La inyección simultánea de fármacos vasodilatadores intracavernosos con el uso de un dispositivo de constricción al vacío puede ayudar a los pacientes que no han podido lograr una erección adecuada con ambas terapias. Esto es particularmente útil en pacientes con enfermedad vascular severa y en aquellos con fibrosis de tejido eréctil secundaria a priapismo. Un subgrupo adicional de pacientes que pueden beneficiarse del uso del VCD son aquellos que no han podido insertar la prótesis de pene. Hemos encontrado que el uso de VCD en este grupo de pacientes mejora significativamente la erección obtenida solo por inyección intracavernosa.

CIRUGÍA PRÓTTICA

Antes de la introducción de la terapia intracavernosa para la inyección de vasodilatadores, inyecciones de testosterona o a. prótesis de pene fueron el único tratamiento efectivo para la disfunción eréctil además del asesoramiento psicológico. Se han implantado decenas de miles, con indicaciones un tanto relajadas. Cualquier paciente con antecedentes de erecciones deficientes o un historial deficiente de pruebas nocturnas de tumescencia del pene era un candidato. Los pacientes con buena tumescencia nocturna que no lograron mejorar con psicoterapia también fueron candidatos. Hoy en día, la alta tasa de éxito de las terapias menos invasivas, como la inyección intracavernosa y los dispositivos de constricción al vacío (VCD), ha reducido drásticamente la incidencia de la cirugía protésica.

Hay dos categorías principales de prótesis de pene; 1) la prótesis semirrígida y 2) la prótesis inflable. La prótesis semirrígida tiene la ventaja de un diseño simple y fácil inserción. Además, gracias a su diseño simple, es resistente a fallas mecánicas. La desventaja de la prótesis semirrígida es su estado de erección permanente y la falta de ocultabilidad. La prótesis inflable tiene la ventaja de que se estira y se expande en la circunferencia mientras está inflada, lo que resulta en una erección más natural. Sin embargo, la complejidad de su diseño y la necesidad de un depósito de fluido hacen que el posicionamiento sea más riguroso y aumentan las posibilidades de falla mecánica. Con los años, se han realizado numerosos cambios para mejorar el ocultamiento (semirrígido) y la durabilidad (hinchables) de las prótesis de pene y reducir la tasa de complicaciones de la cirugía protésica. Las complicaciones incluyen falla del dispositivo, perforación, infección, dolor persistente, dilatación aneurismática de dispositivos inflables, etc. Con un diseño mejorado y un material más duradero, la tasa de complicaciones se ha reducido significativamente en los últimos años y la tasa de satisfacción paciente-pareja se acerca al 90%.

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