En áreas rurales sin especialistas en dolor o adicción, los médicos de familia llenan los vacíos.

3.4 (90%) 24 votes

La Dra. Angela Gatzke-Plamann es la única doctora a tiempo completo en Necedah, Wisconsin, y la única doctora en el condado de Juneau, Wisconsin, que tiene la capacitación necesaria para recetar medicamentos con buprenorfina. Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch para NPR

La Dra. Angela Gatzke-Plamann no entendió completamente la crisis de opioides de su comunidad hasta que una paciente desesperada llamó el viernes por la tarde en 2016.

«Estaba en una crisis total porque me admitía que había perdido el control de su uso de opioides», recuerda Gatzke-Plamann.

El paciente había usado opioides durante varios años por lo que Gatzke-Plamann llama «una condición muy dolorosa». Pero un análisis de orina una semana antes también reveló heroína y morfina en su sistema. Negó cualquier mal uso ese día. Ahora no solo lo estaba admitiendo, sino que estaba pidiendo ayuda.

Gatzke-Plamann es el único médico de familia a tiempo completo en el pueblo de Necedah, en el centro de Wisconsin, población 916. Quería ayudar pero no tenía recursos para ofrecer. Ella y el paciente comenzaron a buscar en Internet mientras todavía estaban hablando por teléfono, tratando de encontrar un lugar cercano que pudiera ayudar. Sin suerte

Aquí había un paciente con una familia y un trabajo que se había convertido en adicción debido a las pastillas para el dolor recetadas por el médico, sin embargo, el sistema de salud de huesos desnudos de la comunidad lo dejó solo para buscar tratamiento, lo que hizo más tarde. 65 millas de distancia. Si esa situación estaba a punto de cambiar en Necedah, dependía de Gatzke-Plamann.

«Llegué a casa ese fin de semana y dije: ‘Tengo que hacer algo diferente'», recuerda.

En muchos sentidos, las comunidades rurales como Necedah se han convertido en la cara de la epidemia de opioides de la nación. Las muertes por sobredosis de drogas son más comunes según el tamaño de la población en las zonas rurales que en las urbanas. Y los médicos rurales recetan opioides con mucha más frecuencia, a pesar de una disminución a nivel nacional en las tasas de prescripción desde 2012. Mientras tanto, los estadounidenses rurales tienen menos alternativas para curar su dolor real y carecen de acceso desproporcionadamente a medicamentos eficaces contra la adicción, como la buprenorfina.

Los médicos de atención primaria fuera de las grandes ciudades rara vez enfrentaron los desafíos del abuso de opiáceos, según el Dr. Erin Krebs, profesora de medicina en la Universidad de Minnesota. aquellos que buscan el manejo del dolor crónico. Ahora, Krebs dice que se está volviendo más común «por necesidad».

«Solo tenemos muchas personas que necesitan este tipo de atención y la necesitan donde están», dice Krebs.

Tanto el tratamiento del dolor como el tratamiento de la adicción son especialidades, que requieren una capacitación avanzada que muchos médicos de familia no tienen. Los especialistas tienden a practicar en ciudades más grandes, dice el dr. Alan Schwartzstein, orador del Congreso de Delegados de la Academia Americana de Médicos de Familia, «por lo tanto, no son tan accesibles».

Para los médicos en áreas rurales, la carga de responder a la epidemia de opioides recae exactamente sobre sus hombros ya cargados. Y para Gatzke-Plamann no había duda de que quería enfrentar el desafío.

Reducción de analgésicos recetados

El Dr. Gatzke-Plamann visita a Jasmine Sparby el 7 de noviembre de 2019 en el Centro Médico Mile Bluff en Mauston, Wisconsin. Dr Gatzke-Plamann le entregó al hijo de Jasmine, Andrew Sparby, el 5 de noviembre y estaba realizando un chequeo posparto.

El Dr. Gatzke-Plamann visita a Jasmine Sparby el 7 de noviembre de 2019 en el Centro Médico Mile Bluff en Mauston, Wisconsin. Dr Gatzke-Plamann le entregó al hijo de Jasmine, Andrew Sparby, el 5 de noviembre y estaba realizando un chequeo posparto. Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch para NPR

Cuando Gatzke-Plamann llegó a Necedah en 2010, las recetas de opioides en Estados Unidos estaban en su punto máximo. Se estima que heredó de 25 a 30 pacientes con recetas mensuales de opioides. Pronto, como muchos de sus pares en todo el país, notó un aumento en la sobredosis y el abuso.

Alrededor de 2012, dejó de tomar nuevos pacientes que usaban opioides crónicos para centrarse en los pacientes con opioides actuales. Él ha destetado muchos de los opioides y ha rastreado cuántas píldoras ha recetado para problemas agudos, como la cirugía. En lugar de no recetar un mes de pastillas para una cesárea, por ejemplo, solo podía recetar de tres a cinco pastillas.

«La mayoría de las veces, esos pacientes realmente sienten mucho dolor durante un par de días», dice Gatzke-Plamann. «No necesitamos tener esos analgésicos en sus botiquines».

Gatzke-Plamann ayudó a dar forma a la discusión más amplia de su comunidad sobre los opioides. Esto incluyó unirse a la coalición de prevención de abuso de sustancias del condado y educar a sus pares.

Hoy, el hospital al que está afiliado Gatzke-Plamann le envía un informe mensual sobre cuántos de sus pacientes tienen recetas de opioides. Varía cada mes, dice, pero generalmente varía de siete a 10.

Manejar pacientes con dolor crónico.

Para Michael Kruchten, de 62 años, residente de Necedah, el dolor crónico que sufre proviene de los tratamientos de quimioterapia y radioterapia que recibió para el cáncer de pulmón en 2011.

Kruchten ahora no tiene cáncer, pero los tratamientos lo han dejado con daño nervioso permanente y severo en sus manos y pies.

«A veces es la combustión: combustión continua», dice Kruchten. «A veces es como una fuerte descarga de dolor. Y a veces es solo dolor, dolor, dolor».

El dolor fue tan intenso que tuvo que dejar de trabajar en la fábrica de etanol en Necedah. Las tareas diarias se han convertido en un desafío. El dolor lo mantendría despierto por la noche, dejándolo golpear la almohada con frustración.

Una de las razones por las que hay más recetas de opioides en las zonas rurales de Estados Unidos es que los estadounidenses que viven en esas áreas informan más dolor crónico. Las comunidades rurales son mayores, lo que significa que se enfrentan de manera desproporcionada a afecciones dolorosas relacionadas con el envejecimiento, como la artritis. Las lesiones también parecen ser más comunes entre las comunidades más dependientes de trabajos físicamente exigentes, como la minería y la deforestación.

Para los pacientes con dolor crónico como Kruchten, Gatzke-Plamann intenta evitar recetar opioides cuando puede, pero las alternativas son limitadas. Aunque la evidencia muestra que la fisioterapia, el ejercicio, la psicoterapia o una combinación de estas técnicas pueden ayudar a reducir la necesidad de opioides, no es fácil recibir estos tratamientos. La fisioterapia más cercana se encuentra en Mauston, a 17 millas al sur en automóvil. Los tratamientos como la terapia cognitiva del dolor requieren empujar a Madison, Marshfield o La Crosse, cada uno al menos a una hora de distancia.

Primero trató de recetar dos medicamentos no opioides a Kruchten, gabapentina y luego duloxetina. Ninguno de los dos ha ayudado lo suficiente. Finalmente, le recetó hidrocodona opioide, que finalmente le permitió dormir.

«Sin dormir yo era una papa en el sofá», dice Kruchten. «Una vez que comencé a conciliar el sueño (por la noche), me deshice de mi televisor y el sofá y comencé a estar más activo».

Acuerdos para pacientes opiáceos a largo plazo.

Los esfuerzos de Gatzke-Plamann para manejar cuidadosamente el uso de opioides en pacientes con dolor crónico están respaldados por otros esfuerzos en la comunidad.

Alrededor de 2016, el Centro Médico Mile Bluff, el hospital de Mauston al que está afiliado Gatzke-Plamann, estandarizó un acuerdo de tratamiento de drogas con los pacientes, estableciendo reglas para las recetas de opiáceos.

Los pacientes como Michael Kruchten deben aceptar las condiciones antes de obtener una nueva receta. Esto incluye obtener píldoras de un médico y surtir recetas en una farmacia, también sujeto a recuentos aleatorios de píldoras y análisis de orina. Kruchten es una especie de modelo de paciente en este sentido, según Gatzke-Plamann.

«Acude regularmente a las citas y siempre eres puntual y respetuoso con el personal», dice mientras revisan el contrato durante una cita en noviembre.

Gatzke-Plamann puede dejar de recetar opioides a pacientes que violen el acuerdo. Pero los contratos apuntan menos a castigar que a mantener abierta la comunicación. Revisar el contrato con un paciente les permite revisar los riesgos de adicción y las señales de advertencia.

Durante su reciente visita, Kruchten le dice al médico que solo tomó una píldora de hidrocodona en lugar de las dos habituales la noche anterior, diciendo que fue «satisfactorio» para contener el dolor.

«Y es bueno que no lo tomes para conciliar el sueño», responde Gatzke-Plamann. «Porque no es una medicina para dormir. Lo entiendes. Ya hemos hablado de eso antes».

«Sí», concuerda Kruchten.

Abordar la brecha en el tratamiento de la adicción rural

La solicitud de ayuda del viernes de 2016 hizo que Gatzke-Plamann entendiera que Necedah carecía de un recurso crucial para resolver el enigma del dolor: el tratamiento de la adicción.

«No tenemos tantos recursos aquí», dice Gatzke-Plamann de los alrededores del condado de Juneau, uno de los más pobres y menos saludables del estado. «Cuando veo que se necesita algo, depende de mí hacer algo al respecto».

Él dice que es por eso que decidió obtener la capacitación necesaria para recetar medicamentos con buprenorfina.

La investigación muestra que la buprenorfina trata eficazmente la adicción, pero la medicina es particularmente escasa en las zonas rurales de América. Más de 10 millones de estadounidenses rurales, más de una quinta parte de la población rural del país, viven en condados sin un solo médico autorizado para recetar el medicamento. (Sin embargo, la disparidad rural-urbana en el acceso ha disminuido desde 2017).

Izquierda: un letrero indica el camino al Centro Médico Familiar Necedah. Derecha: Centro de Necedah, Wis.

Izquierda: un letrero indica el camino al Centro Médico Familiar Necedah. Derecha: Centro de Necedah, Wis. Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch para NPR

En Wisconsin, 18 de los 72 condados carecen de un proveedor de buprenorfina y 14 de esos condados desatendidos son rurales.

La Dra. Gatzke-Plamann en su oficina en el Centro Médico Familiar Necedah con la asistente médica Laurie Kenke. Él dice que es difícil dejar espacio para la buprenorfina y la práctica familiar, pero considera que es una responsabilidad importante para su comunidad.

La Dra. Gatzke-Plamann en su oficina en el Centro Médico Familiar Necedah con la asistente médica Laurie Kenke. Él dice que es difícil dejar espacio para la buprenorfina y la práctica familiar, pero considera que es una responsabilidad importante para su comunidad. «No hay otro yo en la calle. Soy el único aquí. Entonces, si puedo satisfacer esa necesidad, entonces debería hacerlo». Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch para NPR

Stoflet ahora toma buprenorfina dos veces al día, por vía sublingual, mientras que simultáneamente chupa un caramelo Jolly Rancher para enmascarar el sabor. Tu dices el sabor

Stoflet ahora toma buprenorfina dos veces al día, por vía sublingual, mientras que simultáneamente chupa un caramelo Jolly Rancher para enmascarar el sabor. Él dice que el sabor «es horrible» y «me recuerda a la gasolina. Pero vale la pena». Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch para NPR

Hoy Gatzke-Plamann es una de las dos únicas personas en el condado de Juneau autorizadas para recetar buprenorfina. El otro es un asistente médico que supervisa. Agregar tratamiento de adicción a una práctica de medicina familiar que usted describe como «ya capaz» no es fácil, dice Gatzke-Plamann.

«Soy un médico de familia ocupado, así que no puedo tomar demasiados pacientes a la vez», dice. Pero vio la necesidad en la comunidad, vio que era importante, por lo que se adaptó.

«Es como ir con medicina familiar en las zonas rurales», dice.

La Dra. Angela Gatzke-Plamann es la única doctora a tiempo completo en Necedah, Wisconsin, y la única doctora en el condado de Juneau, Wisconsin, ha dejado de recetar Suboxone.

La Dra. Angela Gatzke-Plamann es la única doctora a tiempo completo en Necedah, Wisconsin, y la única doctora en el condado de Juneau, Wisconsin, ha dejado de recetar Suboxone. Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch para NPR

Catina Stoflet se encuentra entre los pacientes con buprenorfina que se benefician de ella.

Stoflet, de 35 años, se convirtió en un adicto a los opioides como un joven de 16 años en 2001, durante la primera ola de la epidemia de opioides de la nación. Comenzó a tomar cálculos renales en la escuela secundaria. Ha tenido muchas cirugías para eliminar los bloqueos dolorosos.

Esa primera receta fue para Tylenol 3, una combinación de acetaminofén y codeína opioide. Los médicos pronto la llevaron a medicamentos más fuertes: vicodina, percocet, oxicodona.

«Fue justo cuando la gente no sabía qué [opioids were] haciéndote «, dice Stoflet.

Stoflet afirma haber pasado años en recuperación desde 2007. Pero recayó en 2014, cambiando a heroína y metanfetamina. Este año ha decidido dejar de fumar de forma permanente. Stoflet dice que su médico de atención primaria le presentó a Gatzke-Plamann, quien recientemente había comenzado a recetar buprenorfina.

La planta de Marquis Energy, que produce etanol, se encuentra fuera de Necedah, Wisconsin. Michael Kruchten trabajó allí antes de comenzar los tratamientos contra el cáncer de pulmón en 2011.

La planta de Marquis Energy, que produce etanol, se encuentra fuera de Necedah, Wisconsin. Michael Kruchten trabajó allí antes de comenzar los tratamientos contra el cáncer de pulmón en 2011. Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch for NPR

Al igual que los pacientes con opioides de Gatzke-Plamann, los pacientes con buprenorfina deben firmar contratos, incluida la aceptación de participar en un programa de tratamiento que incluye asesoramiento.

Stoflet trabaja con un consultor y especialista en recuperación comunitaria en el Centro de Recuperación Roche-A-Cri en Friendship, Wisconsin, a unas 20 millas de Necedah. El centro abrió en septiembre de 2018. Sin sus recursos adicionales, Gatzke-Plamann dice que no se sentiría cómodo recetando buprenorfina.

«Solo son parte de su plan de tratamiento», dice Gatzke-Plamann. «Les receté la droga, pero necesitan consejo. Necesitan apoyo psicosocial. Necesitan reuniones grupales».

Stoflet vive a unas 30 millas de Roche-A-Cri y 40 millas de la clínica Gatzke-Plamann en Necedah. Aun así, Stoflet dice que las unidades de recuperación largas y frecuentes son útiles.

«Podría ser rocoso»

Los médicos como Gatzke-Plamann tienen un papel importante que desempeñar en la crisis de los opioides al tratar a los pacientes donde viven, dice Erin Krebs, de la Universidad de Minnesota. Pero, agrega, los modelos de financiación no siempre fomentan este tipo de trabajo.

«No estoy seguro de haber hecho todo lo posible para apoyar verdaderamente las pequeñas prácticas que realizan este esfuerzo», dice Krebs. «Hay esperanza para las personas con problemas con los opioides, y tenemos tratamientos que funcionan. Y creo que cuanto más podamos escuchar sobre los médicos que enfrentan estos problemas en sus comunidades y que tienen éxito, mejor».

Stoflet afirma que las drogas la ayudaron a recuperarse de su adicción a los opiáceos.

Stoflet afirma que las drogas la ayudaron a recuperarse de su adicción a los opiáceos. Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch para NPR

Y no es poca cosa hacer lo que hace Gatzke-Plamann. Requiere el manejo de algunos pacientes con no solo una, sino múltiples afecciones crónicas complejas que requieren habilidad y delicadeza.

En una cita a principios de noviembre, Stoflet se preocupa por una próxima cirugía que requeriría que tome opioides para el dolor, un plan inquieto para alguien que alguna vez fue adicto a las píldoras. Habla con angustia con Gatzke-Plamann.

Statzlet necesitará suspender temporalmente la buprenorfina y tomar analgésicos a corto plazo después de la cirugía, le dice Gatzke-Plamann. Entonces, cuando el dolor agudo desaparece, el tratamiento con buprenorfina puede comenzar de nuevo.

«Entonces puedo ir directamente a la dosis normal», dice Stoflet, «¿y debería estar bien?»

Catina Stoflet, de 35 años, recibió medicamentos para la adicción a la buprenorfina durante siete meses bajo la supervisión de Gatzke-Plamann.

Catina Stoflet, de 35 años, recibió medicamentos para la adicción a la buprenorfina durante siete meses bajo la supervisión de Gatzke-Plamann. «Probablemente habría muerto de una sobredosis de heroína si no hubiera hecho este programa. Me cambió la vida», dice Stoflet. Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch para NPR

«Sí», asegura Gatzke-Plamann, y agrega, «podría ser difícil».

«Sé que lo será, no es un placer», responde Stoflet.

Stoflet terminó con opioides por un corto tiempo después de la cirugía a fines de noviembre. Entonces ella volvió a la buprenorfina. Diciembre marca siete meses de tratamiento con buprenorfina.

La epidemia de opioides es demasiado complicada para reducirse a estadísticas sombrías o las historias de uno o dos pacientes. Pero la crisis es real y las brechas terapéuticas permanecen en las áreas rurales del país.

La Dra. Angela Gatzke-Plamann lo sabe porque lo compara todos los días.

Michael Kruchten, de 62 años, paciente de la Dra. Angela Gatzke-Plamann, toma opioides recetados para el dolor crónico.

Michael Kruchten, de 62 años, paciente de la Dra. Angela Gatzke-Plamann, toma opioides recetados para el dolor crónico. «El Dr. Gatzke ha sido una gran ventaja y un incentivo para mí … Es uno de los principales factores que todavía estoy aquí. Me hizo entender», dice. Imagen: Coburn Dukehart / Wisconsin Watch para NPR

«No podía imaginar no hacerlo porque, entonces, ¿quién lo haría?»

Esta historia surge de una colaboración entre Wisconsin Watch, Wisconsin Public Radio, NPR y Kaiser Health News.

¿Te falta algo de contenido? ¿Quieres comentar? Verifique la fuente: NPR

Copyright (c) 2020, NPR

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *