Puntos clave de las pruebas. Disfunción eréctil: crema de alprostadil

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Tabla de contenidos

En 2 ensayos controlados aleatorios (ECA), alprostadil 300 microgramos de crema mejoró estadísticamente la función eréctil y la capacidad de las relaciones sexuales en comparación con el placebo, pero el beneficio absoluto medio fue modesto y solo del 31% al 40% de los hombres (dependiendo del resultado considerado) obtuvo una respuesta clínicamente relevante. La mayoría de los eventos adversos informados fueron leves a moderados, transitorios y localizados. No existen datos de seguridad a largo plazo para el uso de crema de alprostadil y sus excipientes en el tratamiento de la disfunción eréctil y no hay comparaciones publicadas con otros tratamientos farmacológicos.

Estado reglamentario: La crema de alprostadil (Vitaros) recibió una autorización de comercialización europea en agosto de 2013 y se lanzó en el Reino Unido en junio de 2014.

Eficacia

Todos los resultados fueron estadísticamente significativamente diferentes del placebo, pero solo el último cumplió los criterios de relevancia clínica.

Un análisis post hoc informó que aproximadamente el 40% de los hombres tenían un aumento clínicamente significativo en la puntuación IIEF-EF, el 36% tenía una mejora clínicamente relevante en la capacidad de penetración y el 31% tenía una mejora clínicamente relevante en la capacidad de tener relaciones sexuales exitosas.
Estas tasas de respuesta son más bajas que las informadas con otros tratamientos para la disfunción eréctil, pero no hay comparaciones directas directas y las comparaciones indirectas están limitadas por las diferencias en el diseño del estudio y los puntos finales clínicos.

La seguridad

Se informaron eventos adversos en el 67% de los hombres que usaron crema de alprostadil y en el 12% de los hombres que usaron placebo, y en el 7% y el 3% de las parejas, respectivamente (no se informaron análisis estadísticos).
El resumen de las características del producto indica que los eventos adversos comúnmente reportados son efectos urogenitales transitorios y localizados que incluyen ardor en el pene, dolor y eritema en hombres, ardor vaginal y vaginitis en mujeres.
La interrupción debido a eventos adversos ocurrió en aproximadamente el 3-4% de los participantes en ensayos clínicos
La crema de alprostadil no debe usarse en combinación con inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa oral tipo 5 (PDE5) ya que no puede excluirse un aumento en el riesgo cardiovascular adicional.
El resumen de las características del producto sugiere que la dosis puede necesitar reducirse en respuesta a los efectos secundarios o en hombres con insuficiencia hepática o renal, pero solo está disponible un producto de dosis única de 300 microgramos.
No hay datos de seguridad para usar después de los 9 meses o para usar en sexo anal u oral.

Factores de usuario

Las directrices europeas sobre la disfunción eréctil sugieren que el alprostadil ofrece una opción alternativa para los hombres que no pueden tolerar o tienen contraindicaciones para los inhibidores de la PDE5 o en quienes no son efectivos.
La crema de alprostadil tiene contraindicaciones, precauciones e interacciones similares a otras formulaciones de alprostadil.
La ruta tópica de aplicación puede preferirse a algunas rutas intrauretrales o intracavernosas por algunos hombres.
La frecuencia máxima de uso autorizada no es más de 2-3 veces por semana y solo una vez cada 24 horas.

Implicaciones en los recursos.

La crema de alprostadil cuesta £ 10 por dosis, que es significativamente más que el sildenafil genérico, pero es un poco menos costoso que otros productos de alprostadil, a la dosis terapéutica habitual.
Las regulaciones enmendadas del Departamento de Salud permiten la prescripción sin restricciones de sildenafil genérico para hombres con disfunción eréctil. Avanafil, sildenafil de marca, tadalafil, vardenafil y alprostadil solo se pueden recetar en el NHS en ciertas circunstancias.

Introducción y guía actual

NICE no ha publicado una guía clínica sobre la disfunción eréctil, aunque la disfunción eréctil se menciona en varias pautas de NICE (ver Relevancia para los programas de orientación NICE para más información). Las pautas de la Asociación Europea de Urología 2014 sobre la disfunción sexual masculina definen la disfunción eréctil como la incapacidad persistente para lograr y mantener una erección suficiente para permitir un rendimiento sexual satisfactorio. La disfunción eréctil (DE) afecta la salud física y psicosocial y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los hombres y sus parejas. Las pautas europeas sugieren que abordar el estilo de vida y otras posibles causas de disfunción eréctil deben preceder o acompañar a cualquier tratamiento farmacológico. Según las directrices, la farmacoterapia de primera línea suele ser un inhibidor selectivo oral de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) (avanafil, sildenafil, tadalafil o vardenafil). Las opciones de tratamiento sin medicamentos también están disponibles.

Texto introductorio completo y guía actual.

Descripción del producto

Este resumen de evidencia considera la eficacia y seguridad de la crema de alprostadil, una nueva formulación tópica de un medicamento ya autorizado para el tratamiento de la disfunción eréctil. El alprostadil es químicamente idéntico a la prostaglandina E₁ (PGE1) y causa vasodilatación de los vasos sanguíneos. La crema de alprostadil (Vitaros) recibió una autorización de comercialización europea para el tratamiento de la disfunción eréctil en hombres adultos en agosto de 2013. Fue aprobada mediante el procedimiento descentralizado europeo; Los Países Bajos actuaron como Estado miembro de referencia y se lanzaron en el Reino Unido en junio de 2014.

El resumen de las características del producto indica que después de aplicar la crema de alprostadil en la punta del pene, el inicio de la erección es dentro de 5-30 minutos. La mejora de las erecciones puede durar 1 a 2 horas después de la administración. La crema de alprostadil tiene contraindicaciones, precauciones e interacciones similares a otras formulaciones de alprostadil.

Texto completo de la descripción del producto.

Revisión de evidencia

Este resumen de evidencia se basa en 3 estudios de fase III que evaluaron la eficacia y seguridad de la crema de alprostadil en hombres con disfunción eréctil. Dos de los estudios fueron ensayos controlados aleatorios (ECA) en una población general, con un período de tratamiento de 12 semanas, utilizando el mismo protocolo, y se publicaron como un análisis integrado (Padma-Nathan et al. 2006).
Alprostadil 300 microgramos produjo un aumento promedio de 2.5 puntos en el puntaje de dominio del índice internacional de función eréctil (IIEF – EF) en 30 puntos, un aumento relativo promedio de 15.1% en la proporción de intentos de relaciones sexuales con penetración exitosa y un aumento relativo promedio de 34.1% en proporción a los intentos sexuales exitosos de eyaculación. Todos los resultados fueron estadísticamente significativamente diferentes del placebo, pero solo este último cumplió con los criterios de relevancia clínica.
Un análisis post hoc informó que aproximadamente el 40% de los hombres tenían un aumento clínicamente significativo en la puntuación IIEF-EF, el 36% tenía una mejora clínicamente relevante en la capacidad de penetración y el 31% tenía una mejora clínicamente relevante en la capacidad de tener relaciones sexuales exitosas.
Un porcentaje estadísticamente significativamente mayor de hombres en el grupo de 300 microgramos de alprostadil que en el grupo de placebo informó erecciones mejoradas (52% en comparación con 20%, p <0.001).
Un estudio abierto de extensión a largo plazo (Rooney et al. 2009) informó sobre el uso de la crema de alprostadil por un período de 9 meses. Dado que este estudio no comparó la crema de alprostadil directamente con un tratamiento activo o placebo (no comparativo), no se trata en detalle en este resumen de evidencia.
El resumen de las características del producto indica que los eventos adversos más comunes informados en ensayos clínicos fueron efectos adversos urogenitales transitorios y localizados. La mayoría de los eventos adversos fueron de gravedad leve a moderada, lo que resultó en un pequeño número de interrupciones (2.7% en Padma-Nathan et al. 2006 y 4.3% en Rooney et al. 2009).
Los eventos adversos de la pareja más comúnmente informados fueron reacciones vaginales locales transitorias (3% en el grupo placebo versus 6.5% en el grupo alprostadil). Los retiros del estudio debido a eventos adversos relacionados con la pareja fueron poco frecuentes (0,4% en Padma-Nathan et al. 2006).
No existen datos de seguridad para el uso de crema de alprostadil por períodos superiores a 9 meses o para el sexo anal u oral.
Los 2 ECA fueron controlados con placebo y no se sabe cómo la crema de alprostadil es comparable a otros productos de alprostadil o inhibidores de PDE5.

Texto completo de la revisión de evidencia.

Contexto

Alprostadil (prostaglandina E₁) actualmente tiene licencia y está disponible en productos intracavernosos (Tratamiento de Caverject, Viridal) o intrauretral (MUSE) de la disfunción eréctil. Alprostadil se recomienda como una opción terapéutica alternativa para los hombres que no pueden tolerar o tienen contraindicaciones para el tratamiento oral con inhibidores de PDE5 o en quienes los inhibidores de PDE5 son ineficaces. Las opciones de tratamiento sin medicamentos para la disfunción eréctil, como los dispositivos de erección al vacío, también están disponibles.

Texto completo del contexto.

Impacto estimado para el NHS

La crema de alprostadil es una vía de administración alternativa que puede preferirse a la intracavernosa (Administración de Caverject, Viridal) o intrauretral (MUSE) por algunos hombres con DE. Aunque no se han informado estudios de comparación directa, las comparaciones indirectas sugieren que el alprostadil es generalmente menos efectivo que los inhibidores de PDE5 y se recomienda en las guías europeas como una opción de tratamiento de segunda línea. El resumen de las características del producto sugiere que la dosis puede necesitar reducirse en respuesta a los efectos secundarios o en hombres con insuficiencia hepática o renal, pero solo está disponible un producto de dosis única de 300 microgramos.

Además de la efectividad, la seguridad y los factores del usuario individual, los responsables locales de la toma de decisiones deberán tener en cuenta los costos al considerar el lugar probable en la terapia con crema de alprostadil para la disfunción eréctil. La crema de alprostadil es un poco menos costosa que el alprostadil por inyección intracavernosa o aplicación intrauretral, a la dosis terapéutica normal, pero cuesta sustancialmente más que el sildenafil genérico (£ 10 por dosis en comparación con £ 0.28 – £ 0.31 por dosis respectivamente de 25 mg a 100 mg comprimidos).

El Departamento de Salud ha cambiado las regulaciones para permitir la prescripción ilimitada de sildenafil genérico para hombres con disfunción eréctil. Avadafil tadalafil, vardenafil, sildenafil de marca y alprostadil solo se pueden recetar al NHS en ciertas circunstancias (ver preparaciones individuales en el Formulario Nacional Británico).

Texto completo del impacto estimado para el NHS.

Sobre este resumen de evidencia

El «Resumen de ensayos: nuevos medicamentos» proporciona resúmenes de ensayos clave para medicamentos nuevos seleccionados o existentes con nuevas indicaciones o formulaciones, que se consideran importantes para el NHS. Las fortalezas y debilidades de la evidencia relevante se examinan críticamente en este resumen para proporcionar información útil a quienes trabajan en la entrada administrada de nuevos medicamentos para el NHS, pero este resumen no es una buena guía.